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Hérnias

Brendha Santos Portuguese

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Hérnias

Protusão de um conteúdo abdominal para além da cavidade abdominal, que é delimitada pela parede abdominal
- Saco herniário: é o conteúdo
  - Anel herniário: defeito da parede
Classificação
- De acordo com localização
  - Ou Lombar
    - Aquelas que acontecem em dorso
      - No triângulo de Grynfelt (sup) ou de Petit (infer)
        Menor cobertura muscular
        Grynfelt: borda inferior da 12ª costela, musculos para-espinais e musculo obliquo interno
        Petit: envolve o músculo latíssimo do dorso, a crista ilíaca e o músculo oblíquo externo
- De acordo com o conteúdo
  - Richter
    - Deslizamento
      - Littré
        Amyand
        Garengeot
        Com apêndice, mas abaixo do lig femoral - rara
        Boudalec
        Hérnia diafragmática
        Hérnia inguinal do apêndice cecal - rara
        Hérnia inguinal de Divertículo de Meckel - rara
      - Víscera compõe saco herniário
        Principais: cólon e bexiga
    - Borda antimesentérica da alça intestinal
- De acordo com o tamanho
  - Gigante > 25% do cont abdom
Predisposições
- Tendência a fraqueza na aponeurose
- Defeitos do colágeno
- Fatores de risco
  - Obesidade, trabalho braçal, muita valsava, tosse crônica, tabagismo, desnutrição, massa abdominal, infec de sítio cirúrgico, esforços aumentados
Clínica
- Assintomático
- Queixas
  - Desconforto, peso, dor
- Exame físico
  - Abaulamento redutível com protusão à valsava
Complicações
- Encarceramento
  - Subsequentemente
    - Obstrução intestinal
      - Parada de eliminação de flatos e fezes
        Náuseas e vômitos
        Radiografia: padrão obstrutivo (Delgado)
    - Estrangulamento
      - Dor muito mais intensa
        Flogose local
      - Pode ser silenciosa
  - Pode reduzir?
    - Sim
      - Casos seletos, se encarceramento <2h ou se transferência
    - Não
      - Se cirurgia disponível prontamente ou se risco de reduzir território inviável
Diagnóstico
- Clínico + Exame físico
- USG abdominal
- Se persistência de dúvida, hérnias complexas, planejamento de grandes cirurgias
  - TC de abdome
Manejo
- Cirurgia eletiva
  - Dissecção da hérnia
    - Redução do saco/conteúdo
      - Fechamento do anel/ defeito
        Colocação de tela de polipropileno
        Não absorvível
        Usar em cirurgias de urgência, contaminadas e infectadas - sem contraindicação
- Watch and Wait?
  - EXCEÇÃO
    - Hérnias inguinais, pouco volumosas, em homens oligoassintomáticos
- Cirurgia de urgência
  - LAPAROTOMIA se quando a hérnia estrangulada reduz espontaneamente ou quando o acesso para ressecção do seguimento isquemiado é difícil pela inguinotomia
  - INGUINOTOMIA hérnia encarcerada, sem sinais de estrangulamento, porém, quando associada a quadros de obstrução intestinal, estado geral ruim do paciente ou tempo de encarceramento > 6-8h, indica-se a cirurgia de urgência
- BONS RESULTADOS: perder peso, parar tabag, controlar prostatismo, constipação e comorbidades
- Pós op
  - 90 dias SEM: peso, valsava e ganhar peso
- Recidiva
  - Preferência videolaparoscópica
Hérnias inguinocrurais
- Inguinal direta
  - Pelo abdome
    - Medial aos Vasos epigástricos inferiores
      - Trígono de Hesselbach
        Ligamento inguinal, vasos epigástricos, reto do abdome
        O revestimento é pela fáscia transversalis, não consegue fazer contenção suficiente
- Inguinal indireta
  - "Vem de carona no anel inguinal profundo"
    - Lateral aos Vasos epigástricos inferiores
    - Funículo espermático: ducto deferente, vasos gonadais, plexo pampiniforme, r. genital do genitofermoral, cremaster
- Femoral
  - Mulheres, raras
  - Ocorre abaixo do ligamento inguinal
  - # Anel femoral: lig. inguinal, lig. lacunar, v. femoral (lateral), lig. cooper
  - Estrangula mais
  - Tratamento
    - Hernioplastia femoral com técnica de McVay (prende arco tendíneo no lig de cooper)
      - Outras: Plug de Plipropileno (obltitera o canal femoral com cone da tela) ou TAPP ou TEP
      - É uma incisão de relaxamento
  - medialmente aos vasos femorais no anel crural
- Orifício miopectíneo de Fruchaud
  - Músculo psoas, reto do abdome e ligamento pectíneo
  - Pode acontecer a inguinal direta, indireta e femoral
- Homem, indireta, lado direito
- Classificação
  - Na IIIB é mais inguinoescrotal, com vísceras, desloca vasos epig. inferiores
    - (invasão dos limites mediais + fáscia transversal do triângulo de Hesselbach destruída).
- Diagnóstico
  - Manobra dos 3 dedos
    - No anel inguinal, na fáscia transversalis e no anel femoral e pede para fazer valsava
- Tratamento
  - Hernioplastia inguinal a Lichtenstein
    - Padrão
    - Reveste com tela de polipropileno
      - Fixa no tubérculo púbico, no reto do abd, lig inguinal e arco tendíneo
        "tension free"
    - Complicações
      - #Orquite isquêmica: isquemia do testículo, pela manipulação alguma estrutural do funículo espermática trombosa (geralm. plexo) - Paciente apresenta dor, edema, equimose, no mesmo lado da hérnia. É precoce. Diag é clínico ou com USG Doppler. Conduta conservadora com analgesia.
        #Inguinodinia: dor inguinal crônica pós hernioplastia por lesão nervosa : neuropatia, parestesia. É crônica após 3m. Prova diagnóstica com anestésico local. Tto:: analgesia ou de dor neuropática
        Nervos ileoinguinal, ileohipogástrico e ramo genital
        Ileoinguinal: tem início no plexo lombar e tem ramo abdominal e genitall)
        manipulações e dissecções excessivas
        Riscos de trombose: 1° na a. gonadal, 2° v. gonadal, 3° plexo pampiniforme
        2 a 5 dias após a cirurgia, dor e edema testicular. Após 6 a 12 semanas, costuma cursar com atrofia testicular decorrente da isquemia
    - TAPP e TEP
      - Complicações
        # Desastre: vasos ilíacos, sangramento
        # Dor: cuta. femoral lateral, genitofemoral, dor crônica
      - Acesso extraperitoneal
      - TAPP: Trans abdominal pré peritoneal
        TEP: Totalmente extraperitoneal
        Contraindicação: cirurgia prévia em espaço pré peritoneal
        Em casos de hérnias pequenas, não precisa fixar tela (2-3cm)
      - Tela em posição pré peritoneal
        Cobra todo o orifício miopectíneo de fruchaud
      - Excelente, só não faz se não dá $
      - Stoppa
        Para hérnias bilaterais recidivadas
        feito geralmente por uma via diferente daquela empregada na cirurgia anterior.
        incisão única, mediana infraumbilical com colocação de uma tela grande cobrindo a parede posterior das regiões inguinais e hipogastro
  - Prótese = corrige defeito aponeurótico sem tensão
    - Prótese deve se estender de 3-4 cm sobre a parede
    - # INLAY: nas bordas do defeito (+ recidiva)
    - # ONLAY: sobre aponeurose do músculo reto abdominal (+ seroma, hematoma, infec FO)
    - # INTRAPERITONEAL (dupla face se contato com vísceras)
    - # EXTRAPERITONEAL/ SUBFASCIAL: acima da fáscia
Umbilical
- Abaulamento na cicatriz umbilical (ccç: congênito / adulto: adquirido)
  - Homens = Mulheres
    - Tratamento
      - # Até 2 cm: hernirrofia, sem tela, só ponto, tec. de Mayo
        # > 2 cm: hernioplastia, com tela
        Na cça conduta expectante até, no máx 6a
        No cirrótico grave, conduta expectante e reparo com tela só se ruptura (cirurgia de urgência)
        ou 3 cm
Spiegel
- Abaulamento paramediano (quando acaba o transverso do ab.)no QID
  - Diagnóstico com imagem - palpar é difícil
    - Tratamento
      - Hernioplastia de Spiegel com reparo muscular de OI + T com tela de polipropileno
    - localizada na linha semilunar; geralmente, relaciona-se com a linha arqueada de douglas
      - defeito encontra-se geralmente abaixo da aponeurose do músculo obliquo externo, entre o músculo reto do abdome e os músculos laterais do abdome
Incisional
- Ocorre em cicatriz cirúrgica prévia
  - 50% das infec de FO tem como consequência ela
  - Fatores de risco: obesidade, infec, DM, def de colágeno, dist metabólico, tabagismo + Incisão longitudinal, fio categute e cat cromado, trocater
    - Diagnóstico clínico e de imagem
      - Tratamento
        Controlar fatores de risco (perda ponderal) + Hernioplastia incisional com tela - pré aponeurótica (onlay)
Gigante
- + 25% do volume abdominal
  - Preocupação é a síndrome compartimental abdominal
    - Oligúria, piora ventilatória e instabilidade
      - Medir pressão intravesical
        > 15 / > 20: clínica
        > 25 mmHg: descompressão
Lig de Poupart = Inguinal