parte 2

parte 2

1. Tumores de ovarios

   • Las masas en ovarios, que típicamente son quistes, son frecuentes en niñas y casi todos los tumores son benignos. Las que surgen en el periodo neonatal y lactancia por lo común son consecuencia del incremento intenso y rápido de la concentración de gonadotropinas en fase posnatal, que surge cuando la recién nacida es privada de las hormonas maternas.

2. Vulvitis

   • Dematitis alérgica y por contacto
     • Se forman vesículas o pápulas sobre la piel edematosa de color rojo vivo, sin embargo, en casos crónicos a veces se identifican escamas, grietas cutáneas y liquenificación.
       • En casi todos los casos basta con eliminar el agente lesivo e instar a la paciente a que tome 1 o 2 baños de asiento todos los días.
         • Liquen escleroso
           • Cuando se presenta en la premenarca la vulva presenta hipopigmentación, atrofia y sequedad de la piel y a veces grietas. Las lesiones por lo común son simétricas y pueden tener una forma de “reloj de arena”, en la vulva y áreas perianales, en ocasiones en la vulva aparece equimosis de color púrpura oscuro que puede sangrar. Con el tiempo y si no se emprende tratamiento, llegan a formarse cicatrices que rodean el clítoris, los labios menores se adelgazan, y hay grietas y sangre en la parte posterior de la horquilla. Puede surgir junto con hipoestrogenismo o con inflamación
             • En mujeres posmenopáusicas se puede sospechar de un cuadro autoinmunitario, por sus posibles vínculos con la tiroiditis de Graves, el vitíligo y la anemia perniciosa. Las pacientes señalan a veces la presencia de prurito intenso, molestias, sangrado, excoriaciones y disuria. Por lo regular para establecer el diagnóstico se necesita de la inspección visual.
               • Tratamiento: Casos leves (aplicar en la vulva hidrocortisona al 2.5% todas las noches durante seis semanas). Casos graves (aplicar clobetasol al 0.05% dos veces al día durante dos semanas)
                 • Infección
                   • Entre los microorganismos infectantes están los estreptococos β-hemolíticos del grupo A, especies de Candida y Oxiuros (Enterobius vermicularis). El aspecto de la vulva y del introito puede ser de una zona roja “cárnea”, lustrosa, y los síntomas pueden incluir disuria, dolor de la vulva, prurito o expulsión de sangre. Se trata con una penicilina oral de primera generación o cefalosporinas durante 10 días. El tratamiento para el oxiuros incluye albendazol a razón de 200 – 400 mg en una sola tableta masticable

3. Vulvovaginitis

   • Causas en niñas
     • Vulvovaginitis inespecífica
       • Entre sus manifestaciones están prurito, enrojecimiento de la vulva, expulsión de secreciones, disuria y fetidez. Los resultados de cultivos que señalan la presencia de flora intestinal sugieren contaminación con microorganismos aerobios fecales.
         • Tratamiento: Síntomas leves (hidrocortisona al 1% o al 2.5%) Síntomas graves combinada con infecciones bacterianas (amoxicilina/acido clavulánico o cefalosporina por 7 días).
           • Vulvovaginitis infecciosa
             • Su manifestación inicial es una secreción purulenta fétida, amarillenta o verdosa, El patógeno mas frecuente es el estreptococo β-hemolítico de grupo A.
               • Tratamiento: 40 mg de amoxicilina/kg vía oral tres veces al día durante 10 días. Otros patógenos: Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae, Shigella y Yersinia. El tratamiento para Shigella incluye trimetoprim-sulfametoxazol 6-10 mg/kg/día cada 12 hrs.
                 • Abuso Sexual
                   • Puede ocasionar infecciones por: Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis, virus de herpes simple (HSV, herpes simplex virus), Trichomonas vaginalis y virus de papiloma humano (HPV, human papillomavirus). Deben notificar a protección infantil los casos de cualquier niño quien se sospeche que fue victima de abuso sexual.

4. Traumatismo en genitales

   • La vulva de la niña prepúber muestra menor protección contra lesiones por objetos romos, porque no tiene los cojincillos grasos en los labios de esta zona. Además, las niñas son más activas físicamente, lo cual agrava el riesgo de traumatismo. Muchas lesiones en la vulva son causadas con objetos romos, son poco intensas y accidentales. La penetración de un objeto agudo y cortante puede ocasionar daño más grave en la zona vulvovaginal. También hay que considerar la posibilidad de abuso físico o sexual.

5. Desarrollo y Enfermedades de las mamas

   • Politelia
     • Telarquia asimétrica
       • Mamas tuberosas
         • Desarrollo mamario nulo
           • Se le denomina amastia, que se refiere a la ausencia congénita de tejido glandular de la mama, es raro. Más a menudo, la abolición del desarrollo mamario es consecuencia de las concentraciones de estrógeno pequeñas originadas por retraso general de la pubertad, enfermedades crónicas, síndrome de Poland, radiación o quimioterapia, trastornos genéticos como la disgenesia gonadal o puntos extremos de actividad física.
           • Masas o infección en las mamas
             • Una masa en la mama de un adolescente suele traducir cambios fibroblásticos, que se caracterizan por engrosamientos en zonas irregulares o difusas, a manera de banda. Si las masas son circunscritas, se escoge la ecografía para diferenciar entre masas quísticas, de las sólidas, y definir las características quísticas. Muchas de las masas mamarias en niñas y adolescentes son benignas y pueden incluir desarrollo asimétrico (aunque normal) del primordio mamario, fibroadenomas, fibroquistes, un ganglio linfático o un absceso. La masa mamaria más frecuente en la adolescencia es un fibroadenoma. El tratamiento de las masas mamarias comprende observación, toma de material de biopsia con aguja, y extirpación quirúrgica.
               • El microorganismo encontrado más a menudo es Staphylococus aureus, y el absceso surge con mayor frecuencia en las menores que en las adultas. En las adolescentes, las infecciones a veces se vinculan con la lactancia y el embarazo, traumatismos por caricias sexuales intensas, rasuramiento del vello periareolar y perforación del pezón con fin ornamental se tratan con antibióticos que cubran S. aureus y, en ocasiones, por drenaje si se formó un absceso.
         • En algunas adolescentes la aponeurosis está adherida densamente al músculo subyacente e impide el crecimiento periférico del tejido mamario. De este modo, sólo es posible el crecimiento anterógrado y surgen así las mamas tuberosas. Se puede aplicar estrógeno transdérmico (parche de estradiol) en dosis de 0.025 mg, dos veces por semana durante seis meses, a lo que seguirá incrementos de dosis cada seis meses, en aumentos de 0.05 mg y 0.075 mg para llegar, al final, a 0.1 mg dos veces por semana. La joven ingiere diariamente, durante 12 días del mes, acetato de medroxiprogesterona para inducir los periodos de privación hormonal. Una vez que las dosis en los parches con estrógeno llegan a 0.1 mg al día, puede emprenderse el uso alternativo de una píldora anticonceptiva oral, de dosis baja.
       • Puede provenir de una lesión debida a práctica deportiva o por un traumatismo quirúrgico durante la fase inicial del desarrollo mamario. Con la exploración se intenta descartar una masa mamaria como un fibroadenoma o un quiste.
         • La hipertrofia mamaria de esas características puede desencadenar dorsalgia, molestias de los hombros por la presión que ejercen los tirantes del corpiño, cifosis y agobio psicológico. Las pacientes jóvenes buscan a menudo mamoplastia reductiva, pero la cirugía de este tipo se debe retrasar hasta los 18 años de edad
     • Los pezones accesorios, cuadro denominado también politelia, son fecuentes y se identifican en 6% de las pacientes. Por lo regular son asintomáticos y no es necesario extirparlos. Sin embargo, en raras ocasiones pueden contener tejido glandular que ocasionará dolor, secreción por el pezón o desarrollo de fibroadenomas.

6. Sangrado transvaginal

   • Las recién nacidas pueden presentar sangrado transvaginal durante la primera semana de vida debido a la suspensión de las hormonas maternas al nacer. La mayoría de los casos de sangrado transvaginal en estas niñas se debe a causas locales, como esclerosis por liquen o prolapso uretral
     • Causas de expulsión de sangre vaginal en niñas

7. Pubertad Precoz

   • Se ha definido como el desarrollo de mamas o vello púbico en niñas menores de ocho años de edad, se clasifica con base a su patogenia e incluyen los de tipo central, periféricos, heterosexuales, y la variación temporal de la pubertad normal.
     • Pubertad precoz central (dependiente de gonadotropina)
       • La activación temprana de eje hipotálamo-hipófisis-ovario origina supresión pulsátil de la secreción de GnRH, mayor producción de gonadotropina y, a su vez, incremento de las concentraciones de esteroides sexuales.
         • Las niñas con exceso de estrógenos debido a la pubertad precoz muestran aceleración de la tasa de crecimiento, avance rápido de la edad ósea y cierre epifisario temprano, lo que conduce a baja estatura. Ecografía indica la longitud del útero >3.5 cm indica exposición a los estrógenos y los ovarios multifoliculares reflejan estimulación central. Los niveles séricos de FSH, LH y estradiol están elevados para la edad cronológica y por lo general se encuentran en el rango puberal.
           • Los objetivos del tratamiento se centran en prevenir la estatura corta en la vida adulta y limitar los efectos psicológicos del desarrollo puberal temprano.
             • Pubertad precoz periférica (independiente de gonadotropina)
               • Se caracteriza por la ausencia de liberación pulsátil de GnRH, y concentraciones pequeñas de gonadotropinas hipofisarias, aunque aumentan las concentraciones de estrógeno en suero.
                 • El tratamiento se orienta a eliminar el exceso de estrógeno. Para personas con contacto exógeno, interrumpir el origen de tal sustancia como las píldoras o cremas hormonales es una medida suficiente. En el caso de un tumor ovárico o suprarrenal secretores de estrógeno se necesitará extirpación quirúrgica, y el hipotiroidismo se trata con sustitución de hormonas tiroideas.
                   • Pubertad precoz heterosexual:
                     • Suele producirse por aumento en la secreción de andrógeno en mujeres jóvenes, producido por las glándulas suprarrenales y el ovario. Entre sus causas están los tumores ováricos y suprarrenales secretores de andrógeno, la hiperplasia suprarrenal congénita, el síndrome de Cushing y el contacto con andrógenos exógenos. El tratamiento se orienta a corregir la causa primaria.
                       • Variaciones de la pubertad normal
                         • La telarca, la adrenarca y la menarca, todas prematuras, describen el desarrollo puberal prematuro de tejido mamario, vello púbico y menstruación
                           • Telarca prematura: Se observan niveles normales de FSH y LH prepuberales, niveles de estradiol normales o ligeramente elevados, hallazgos ecográficos pélvicos normales y crecimiento normal.
                             • Adrenarca prematura: Es el comienzo de la producción de dehidroepiandrosterona (DHEA, dehydroepiandrosterone) y su sulfato (DHEAS) por la zona reticular de las suprarrenales, que se detecta cerca de los seis años de edad. El resultado fenotípico de la adrenarca es el desarrollo del vello axilar y púbico, llamado pubarca, que comienza en las niñas alrededor de los ocho años
                               • La metrorragia que se presenta una vez durante varios días o cada mes, sin otros signos de pubertad, recibe el nombre de menarca prematura. Dicho cuadro es raro y hay que considerar la expulsión de sangre de otro origen y descartarla en primer lugar.

8. Pubertad retrasada

   • Se considera que hay pubertad retrasada si no se observan características sexuales secundarias a los 13 años. También se le considera así si la menstruación no ha comenzado hacia los 15 años de edad o dentro de los tres años posteriores a la telarca.
     • Causas de retraso de la pubertad
       • Es posible comenzar con dosis bajas de estrógeno hasta que evolucione la pubertad, y en ese punto se interrumpirá el uso de tal hormona. Durante la administración de dosis pequeñas de estrógeno no es necesario introducir la privación de progesterona, porque en los inicios de la pubertad existe un periodo extenso similar de presencia de estrógeno, sin progestágenos, antes de los ciclos ovulatorios.

9. Sexualidad

   • Identidad de género
     • En la mayoría de los casos, el género fenotípico es el que dirige las prácticas de crianza; así, las niñas son criadas “como niñas” y los varones, “como niños”.
       • La determinación final del género de crianza se basa no sólo en el cariotipo de la persona, sino también en la capacidad funcional de sus genitales externos.
         • Sexualidad de la adolescencia
           • La sexualidad de la adolescencia surge en un periodo de cambios rápidos y brinda oportunidades para que las jóvenes experimenten comportamientos de aceptación de riesgos y promoción de salud.
             • Muchos padres y educadores se oponen a la educación sexual por preocupaciones en cuanto a que el suministro de tal información alentará el comienzo de la vida sexual, denominado coitarca, y aumentará la frecuencia de los coitos. Los estudios indican que la enseñanza en realidad reduce la frecuencia de la actividad sexual, incrementa el uso de anticonceptivos y disminuye las tasas de coitos sin protección, embarazo y enfermedades de transmisión sexual. Las adolescentes recurren al sexo oral como una alternativa para conservar su “virginidad”, evitar el embarazo o impedir enfermedades de transmisión sexual.
               • Técnicas anticonceptivas
                 • La técnica anticonceptiva que más utilizan las adolescentes es la píldora oral por combinación (COC, combination oral contraceptive). El dispositivo intrauterino (IUD, intrauterine device) y el implante de etonogestrel son anticonceptivos de larga acción reversibles (LARC, long- acting reversible contraceptive), los cuales son seguros y adecuados para adolescentes.
                   • Las adolescentes con actividad sexual son asesoradas y la intención es identificar en ellas, por detección sistemática, infecciones, gonorrea y clamidosis.