Anemias

Anemias

1. Macrocíticas

   • Megaloblásticas
     • Deficiência de Vitamina B12
       • Vegetarianos, anemia perniciosa, insuficiência pancreática, doença de Crohn, doença celíaca e alguns medicamentos
       • Pode causar manifestações neurológicas e mentais e parestesias
     • Macrocítica, onde os eritrócitos ficam ovais e gigantes (macroovalócitos)
     • Causada por carência de vitamina B12 ou folatos que afeta grávidas, idosos e alcoólatras
     • A falta da B12 e dos folatos implicam diretamente na síntese do DNA, diminuindo-o
       • Com isso, ocorre um retardo na divisão celular deixando as células com um tamanho aumentado
     • Deficiência de folatos
       • Ingestão insuficiente, má absorção jejunal e medicamentos
     • Sintomas
       • Diarreia, glossite, anorexia
     • Diagnóstico
       • Reticulocitopenia, eritrócitos com macrocalocitose, anisocitose e poiquilocitose e trombocitose
     • Tratamento
       • Não utilizar fármacos que causem estados megaloblásticos
       • Usar suplementos vitamínicos
         • Suplemento de folato pode mascarar a deficiência de B12, e assim causar mais complicações neurológicas
   • Não megalobblásticas
     • Macrocítica, mas sem a deficiência de B12 e folatos
     • Ocorre uma reticulocitose aumentada pois a medula está produzindo mais para tentar repor as células destruídas.

2. Microcíticas

   • Deficiência de Ferro
     • Ferropriva
       • A deficiência de ferro surge a partir do desequilíbrio entre a ingestão, absorção e situações de demanda aumentada ou perda crônica
       • É o distúrbio do ferro e está associada a perda crônica de sangue
       • Essa DF, pode gerar redução da capacidade funcional de vários sistemas orgânicos, estando associada à alteração do desenvolvimento motor e cognitivo, redução da produtividade no trabalho
       • Pode-se observar palidez cutaneomucosa, fadiga, baixa tolerância ao exercício, redução do desempenho muscular, coiloníquia, atrofia das papilas linguais, estomatite angular e disfagia
       • O diagnóstico é feito pelo hemograma, porém é incapaz de detectar DF sem anemia. Então é feito a avaliação dos estoques de ferro na MO, sendo feito de forma invasiva
       • O metabolismo do ferro é regulado de acordo com o status do ferro por proteínas reguladoras intracelulares e pelo controle da síntese de hepcidina
         • A hepcidina é o principal regulador da absorção do ferro e da liberação do ferro dos macrófagos
         • A síntese de hepcidina também é afetada pela eritropoese e por inflamação.

3. Normocíticas

   • Insuficiência de medula óssea
     • Aplástica
       • É rara e heterogênea, caracterizada por pancitopenia no sangue periférico e associada a medula óssea
       • Normocrômica, normocítica ou macrocítica
       • O desenvolvimento da doença é correlacionado a exposições a drogas, agentes químicos, radiação e vírus
       • Mecanismos responsáveis pelo desenvolvimento
         • Lesão intrínseca da célula progenitora hematopoética
         • Participação imune no desencadeamento e manutenção das citopenias
         • Perturbações do microambiente da medula óssea
         • Mutações no gene da telomerase e encurtamento telométrico
       • Anemia aplástica adquirida
         • Quando não há qualquer fator predisponente para o seu desenvolvimento
       • Anemia aplástica constitucional
         • Quando há associação a determinadas doenças congênitas, genéticas ou familiares
       • Sinais e sintomas
         • Fraqueza, fadiga, petéquias, sangramento nas mucosas, equimoses, dispneia, palidez e infecções bacterianas
       • Diagnóstico
         • Pancitopenia, neutropenia, monocitopenia, plaquetas diminuidas, ferritina aumentada, eritropoetina aumentada
       • Tratamento
         • Visa regenerar a hematopoese e reduzir os riscos determinados pelas citopenias através do tratamento imunossupressor ou pelo transplante de MO
     • Hemoglobinúria Paroxística Noturna
       • Doença clonal da Célula Tronco Hematopoiética (CTH)
       • Doença hematológica adquirida e rara
       • Características clínicas
         • Hemólise intravascular, trombose, insuficiência da MO
       • Mutação somática que inativa o gene PIG-A, ligado ao cromossomo X na CTH
         • A síntese de Glicosilfosfatidilinositol (GPI) é deficiênte ou ausente nas células hematopoéticas da HPN
           • Devido a isso, as proteínas CD55 e CD59 também estarão em falta, e as células ficam mais susceptíveis ao sistema complemento, que causa a hemólise.
       • Sinais e sintomas
         • Dor abdominal, pulmonar, torácica, trombose, esplenomegalia, hemoglobinúria, hemossiderinúria
       • Diagnóstico
         • Feito através da citometria de fluxo
           • Determina a presença ou ausência das proteínas CD55 e CD59 nos leucócitos e eritrócitos
       • Tratamento
         • Envolve sustar a ativação do complemento, repor nutrientes e transfusão sanguínea
           • A ativação desse complemento pode ser inibida com o uso de corticosteroides
         • Transfusão de eritrócitos
           • Mantem os níveis da concentração de hemoglobina
         • Administração de ferro
           • Conduz a deficiência da hemoglobinúria
         • Transplante alogênico de MO
           • É o ideal para a restauração completa da hematopoese
       • Classificação da HPN
         • HPN clássica
           • Evidências de hemólise intravascular, mas sem alteração da MO
         • HPN subclínica
           • Não apresentam evidência de hemólise, são detectadas células hematopoéticas com clone HPN
         • HPN associada
           • Evidências de hemólise, alteração da MO e síndrome mielodisplásica
     • Doenças Crônicas
       • Normocrômica, normocítica ou microcítica
       • Vem de outras doenças crônicas já instaladas, como infecções ou câncer
       • Alterações hematológicas
         • Desequilíbrio do metabolismo do ferro
           • A hepcidina, é uma proteína/peptídeo produzida pelo fígado, que inibe a absorção de ferro pelo intestino delgado
             • Altas concentrações de ferro reduzem a produção dessa proteína
           • Se traduz pela sua baixa concentração no soro e quantidade normal ou aumentada nos depósitos, com isso, o estado inflamatório determina um bloqueio na utilização desse elemento, reduzindo a síntese de hemoglobina
           • Possui baixa quantidade de ferro sérico, aumento de ferro no sistema reticuloendotelial e diminuição da sua absorção intestinal
       • Diagnóstico
         • Feito por exclusão de quais as doenças-base que estão levando a essa complicação, que pode ser causada por anti-inflamatórios, deficiências nutricionais, IR ou insuficiência de medula e câncer
       • Envolve desequilíbrio do metabolismo do ferro, encurtamento da sobrevida eritrocitária, inibição da hematopoese e deficiência da eritropoetina
     • Insuficiência Renal
       • Normocítica e normocrômica, com reticulocitopenia
       • É característica da IR crônica e esta relacionada a hipoproliferação eritropoética e à hemólise
         • A hipoproliferação eritropoética é a presença de inibidores da hematopoese no sangue, onde eles inibem a célula genitora ou a síntese de Hb.
         • A hemólise vai acontecer por causa da uremia, que junto com a creatinina, é um marcador de doença renal. Essa ureia no sangue causa a hemólise
         • A produção reduzida de eritrócitos é devido a baixa concentração de Eritropoerina (EPO) sérica, resultante da escassa síntese desse fator pelo rim doente
       • Na forma crônica, costuma ser mais intensa, onde os pacientes necessitam de repetidas transfusões
       • Tratamento
         • Através da eritropoetina recombinante
           • Sendo injetada de forma subcutânea, estimulando a produção de eritrócitos
         • A resposta insuficiente ou nula do tratamento, ocorrem quando possui intercorrências como deficiência de ferro, de folato, excesso de alumínio e hiperparatireoidismo
           • . Então continua com a eritropoetina recombinante, mas suplementa com ácido fólico ou ferro, e tenta diminuir o hiperparatireoidismo
       • Em casos de sangramentos digestivos e espoliação pela hemodiálise levam a deficiência de ferro e deficiencias nutricionais, como o ácido fólico
     • Doenças Endócrinas
       • Causada por disfunção das glândulas (tireoide, paratireoide, suprarrenais, gônadas e hipófise), sendo a maioria das vezes assintomática.
       • Hipotireoidismo
         • Causa uma anemia microcítica e hipocrômica, normocítica e normocrômica, ou macrocítica e normocrômica, devido à deficiência de ferro, B12 e folatos
         • É necessário fazer a reposição hormonal, que vai corrigir a anemia e lentamente, o VCM.
       • Hipertireoidismo
         • É uma anemia microcítica com o ferro encontrado em níveis normais.
       • Hipopituitarismo
         • Relacionada a baixa concentração de hormônios tireoidianos, suprarrenais e andrógenos. Sendo normocrômica e normocítica ou levemente macrocítica
       • Hipogonadismo e hiperparatireoidismo
         • É discreta e sem expressão clínica.
   • Hemolítica
     • Falciforme
       • A alteração molecular é representada pela substituição de uma adenina por uma timina
         • Tem como consequência a polimerização das moléculas dessa hemoglobina anormal quando desoxigenadas
       • A polimerização da hemoglobina S é o evento fundamental na patogenia da anemia falciforme
         • Resulta na alteração da forma do eritrócito e na acentuada redução de sua deformabilidade em decorrência da polimerização intracelular
       • Vaso-oclusão
         • Geralmente ocorre na microcirculação, sendo um processo que envolve interações de hemácias, leucócitos ativados, células endoteliais, plaquetas e proteínas do plasma
           • Causa inflamação, adesão celular, alteração de plaquetas e coagulação, pode ocorrer no endotélio...
       • Síndromes falciformes
         • Condições em que o eritrócito sofre falcização após redução na tensão de O2
       • Doenças falciformes
         • Situações em que a falcização das hemácias conduz manifestações clínicas evidentes
       • Diagnóstico
         • Depende da comprovação da Hemoglobina S pela eletroforese de hemoglobinas
           • A detecção da HbS, pode ser feita com base em cromatografia líquida de alta performace (HPLC) ou eletroforese com focalização isoelétrica (FIE)
             • E a alteração molecular pode ser facilmente identificada pela PCR seguido pelo sequenciamento do DNA
       • Sinais e sintomas
         • Infecção, desidratação, tensão emocional, oclusão vascular (causa isquemia dos tecidos), inchaço das mãos e pés, insuficiência transitória da eritropoese, crises hemolíticas, acúmulo rápido de sangue no baço, complicações cardíacas, pulmonares, neurológicas, hepatobiliares, cutâneas...
       • Tratamento
         • Feito por suplementação com ácido fólico, devido a hiperplasia eritropoética, uso de medicamentos que promovem o aumento da hemoglobina fetal, profilaxia de infecções, tratamento das crises vaso-oclusivas e de infecções
         • A única opção curativa para doenças falciformes é o transplante de células-tronco hematopoéticas
     • Doença hemolítica compensada
       • A medula óssea fica hiperplásica, aumentando o número de eritroblastos e ela também aumenta seu volume, se expandindo a locais que eram medula óssea gordurosa
       • Não há a anemia pois está compensando e o volume está o mesmo
     • Doença hemolítica não compensada
       • Mesmo a MO ficando hiperplásica, ocupando outras áreas, a sobrevida das hemácias cai, onde a quantidade delas destruídas é maior do que a quantidade produzida, modificando o volume, então a medula não está compensando, causando a anemia
       • Manifestações clínicas são icterícias, palidez de mucosas, esplenomegalia e hepatoesplenomegalia, urina escura e pedra na vesícula
     • Hemolíticas hereditárias
       • Esferocitose hereditária (EsH)
         • A medula óssea produz eritrócitos de forma bicôncava normal, porém, o citoesqueleto tem defeitos com a interação a bicamada lipídica, o que causa a perda da biconcavidade/perda da superfície da membrana, ficando mais esférico conforme passam pelos vasos.
       • Eliptocitose hereditária (ELH)
         • As proteínas do citoesqueleto são as espectrinas α e β. Nessa doença hereditária ocorre mutações nos genes que codificam essas proteínas deixando as hemácias em forma elíptica após a passagem por capilares, perdendo sua forma bicôncava
       • Deficiência de G6PD
         • A G6PD é responsável por reduzir NADP em NADPH nos eritrócitos. Esse NADPH é quem produz a GSH, que ela é quem protege os eritrócitos contra o estresse oxidativo
           • Na falta da G6PD, o NADPH e a GSH estão diminuídos e propensos ao estresse oxidativo, levando anemia hemolítica aguda e a hemólise intravascular que causa hemoglobinúria e hemossidenúria
       • Deficiência de piruvatoquinase (PK)
         • Quando há a anemia hemolítica congênita não esferocítica, deve-se suspeitar dessa deficiência.
         • Os eritrócitos ficam rígidos por causa da diminuição da formação de ATP, tendo formato de pecilocitose e ficam espiculadas
     • Hemolíticas adquiridas
       • Autoimune
         • São causadas pela produção de autoanticorpos contra os eritrócitos, tendo a fixação de Ig e complemento na superfície das hemácias, induzindo a hemólise
       • Aloimune
         • Causada por transfusão sanguínea
           • Os linfócitos do sangue do doador produzem anticorpos contra os eritrócitos de quem está recebendo o sangue (receptor)
       • Fármacos
         • Causa a hemólise do eritrócito e pode ocorrer por 3 mecanismos
           • Produção de anticorpo contra o fármaco que se fixa na membrana no eritrócito
           • Deposição de complemento sobre o fármaco que se fica em proteína na superfície da membrana do eritrócito
           • Anemia hemolítica autoimune verdadeira, onde não se sabe o papel do fármaco