Cryptococcus neoformans y gatti criptocococis

Cryptococcus neoformans y gatti criptocococis

1. Epidemiologia

   • La criptococosis es infrecuente en el hombre; afecta preferentemente a criadores de palomas, aficionados a las aves y a trabajadores de laboratorio. La aparición del VIH ha incrementado considerablemente su frecuencia. El SIDA es principal factor predisponente, sólo el 1 % de la población infantil menor de 13 años infectada por el VIH contrae la enfermedad.
     • El Cryptococcus neoformans es responsable de la mayoría de las infecciones, principalmente en pacientes inmunocomprometidos. En cambio el Cryptococcus neoformans var. gattii se ha relacionado más con infecciones en individuos inmunocompetentes, y existe en zonas tropicales y subtropicales

2. Mecanismo de infeccion

   • La infección se adquiere por inhalación de las levaduras desecadas que existen en la naturaleza y llegan fácilmente a los espacios alveolares. La transmisión de persona a persona no existe, pero sí ocurre a través de órganos trasplantados. No se conocen casos de transmisión directa de los animales al hombre

3. Agente causal

   • El género Cryptococcus incluye varias especies de las que sólo C. neoformans es patógeno para el humano. El Cryptococcus laurentii y el Cryptococcus albidus producen enfermedad únicamente en pacientes inmunodeprimidos.
     • Los criptococos son levaduras esféricas, redondas u ovales, de 3 a 8 µm de diámetro; con la cápsula, llegan a medir hasta 20 µm. Se reproducen por gemación única; se caracterizan por tener un cuello estrecho entre la célula madre y la hija. Excepcionalmente se observa gemación múltiple, con formas alargadas y seudohifas. La cápsula, de naturaleza polisacárida, es responsable de la virulencia del hongo ya que lo protege contra la fagocitosis. El tamaño de la levadura varía dependiendo de la cepa y del medio de cultivo que se utilice para su aislamiento
       • En la composición de la cápsula del C. neoformans, existen cuatro serotipos: A, B, C y D. Los serotipos A y D se identifican como C. neoformans var. neoformans y los B y C como C. neoformans var. gattii.

4. Patogenia

   • La patogenicidad está determinada por la cápsula que impide la fagocitosis por la activación del sistema del complemento y por la enzima fenil-oxidasa que contribuye al neurotropismo del hongo.
     • . La resistencia a la infección depende principalmente de la activación de los macrófagos y los neutrófilos por los linfocitos sensibilizados; además es necesaria una buena respuesta humoral con participación de anticuerpos opsonizantes de la clase IgG e IgM. La infección se resuelve por sí sola en el 90% de los casos
       • Los pacientes más susceptibles a la infección por criptococo tienen alteraciones de la inmunidad celular o humoral, razón por la que el microorganismo no es eliminado por los mecanismos de defensa apropiados cuando penetra en las vías respiratorias; de tal manera, la infección progresa, invade el pulmón, se disemina por vía hematógena y llega al sistema nervioso central (SNC).
         • Hipotesis: a) El LCR facilita el crecimiento del hongo, ya que carece de los efectos inhibidores que tiene la sangre. b) El alto nivel de dopamina en el SNC puede promover la virulencia del hongo pues sirve como sustrato para la producción de melanina por el microorganismo. c) La producción local de manitol por el hongo puede contribuir al edema cerebral e inhibir la fagocitosis.1

5. Manifestaciones clinicas

   • El cuadro clínico de la criptococosis es diferente en pacientes con SIDA y en los no infectados con el VIH.
     • La enfermedad diseminada ocurre en huéspedes con alteraciones inmunológicas o con enfermedades debilitantes como linfomas, leucemias, lupus eritematoso sistémico, diabetes mellitus descompensada y especialmente en pacientes son SIDA. Se presenta en forma aguda en pacientes con VIH, en pacientes bajo tratamiento con corticoides o en pacientes con neoplasias hematológicas.
       • Criptococosis pulmonar En pacientes inmunocompetentes la infección pulmonar puede progresar, remitir espontáneamente o permanecer estable y asintomática por períodos prolongados. En pacientes inmunodeprimidos, la enfermedad puede variar desde asintomática a grave. Las infecciones asintomáticas sólo se descubren por rayos X. En estos casos las lesiones son pequeñas y pueden pasar inadvertidas; además, algunas lesiones curan sin formar granulomas.
         • un solo lóbulo o ser bilaterales. Al examen físico se detecta hipoventilación, disminución de los movimientos de amplexión y amplexación, disminución del ruido respiratorio alveolar, submatidez o matidez a la percusión y en algunos casos, roce pleural. La sintomatología es similar a la de una neumonía lobar. En la criptococosis miliar se pueden detectar estertores crepitantes en el ápice y en la base del pulmón
           • Criptococosis del Sistema Nervioso Central (SNC) La infección del SNC es la complicación más grave de la criptococosis. Se presenta usualmente como Criptococosis 22 Acta Pediátrica de México Volumen 26, Núm. 1, enero-febrero, 2005 pdf elaborado por medigraphic meningitis o meningoencefalitis subaguda o crónica; en ocasiones con lesiones granulomatosas ( criptococoma) o seudoquistes intraparenquimatosos. La meningitis se presenta en el 97% de los casos; la meningoencefalitis en el 2% y los criptococomas en el 1%
             • Las manifestaciones clínicas de la criptococosis del SNC difieren entre los pacientes con VIH y los que no lo tienen. Los pacientes sin SIDA generalmente tienen sintomatología crónica, incluso varios meses antes de que se realice el diagnóstico. En el 70 a 90% de los pacientes, la criptococosis se presenta como una meningitis subaguda o una meningoencefalitis. EL paciente puede sufrir cefalea de predominio frontal, temporal o retroocular; puede ser pulsátil y acompa- ñarse de visión borrosa; fiebre intermitente de 38°C acompañada de escalofrío y sudación que dura el mismo tiempo que la cefalea; síndrome de hipertensión intracraneana con cefalea, papiledema, diplopía, náusea y vómito. También puede haber alteraciones de la conciencia como alucinaciones, desorientación, irritabilidad, pérdida de la memoria y convulsiones. Datos neurológicos al evolucionar la enfermedad: rigidez de nuca, hipersensibilidad del cuello; signos de Brudzinski, Babinski y Kernig positivos.
               • La reacción inflamatoria es mínima. En la fase aguda se observan lesiones gelatinosas (mucilaginosas) que semejan espuma de mar, debido a la presencia de un gran acúmulo de cápsulas. En la enfermedad crónica las lesiones son granulomatosas, con linfocitos y células epiteliales

6. Diagnostico de laboratorio

   • Cryptococcus neoformans se identifican por el examen directo de laminillas en fresco, contraste con tinta china: en LCR, en expectoración, en lavado bronco-alveolar o en orina. En el caso de LCR la prueba debe hacerse con el sedimento centrifugado cuando se sospeche meningitis. La prueba con tinta china es positiva en más de la mitad de los casos en una sola muestra; puede ser mayor en los pacientes con SIDA.
     • Para identificar la especie, se usa el auxonograma, que evalúa la capacidad del germen de asimilar determinados azúcares. Se evidencia por la turbidez que aparece en el medio líquido o por el crecimiento del hongo alrededor de los discos impregnados con diferentes azúcares. En el zimograma que evalúa la capacidad de fermentar azúcares, la prueba es negativa debido a que el Cryptococcus no fermenta los azúcares.

7. Tratamiento

   • La meningitis por Cryptococcus spp. no tratada siempre es fatal. Todos los pacientes con meningitis deben recibir tratamiento antifúngico. Entre 60 y 70% de los pacientes sin SIDA responden favorablemente. Antes de la aparición del SIDA, la anfotericina B a dosis de 0.4 mg/kg/día, durante 10 semanas eran eficaces en 68% de los pacientes.36-38 El mejor tratamiento es con anfotericina B sola o combinada con fluocitosina. La anfotericina B sola se administra a dosis de 0.5 a 0.7 mg/kg/día. Cuando la anfotericina B se combina con fluocitosina, se administran 0.3 a 0.5 mg/kg/día de la primera y 150 mg/kg/día de la segunda. Con este esquema el tiempo Criptococosis 26 Acta Pediátrica de México Volumen 26, Núm. 1, enero-febrero, 2005 pdf elaborado por medigraphic de tratamiento es de seis semanas y con menos efectos tóxicos de ambos fármacos.