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Norma Oficial Mexicana NOM-004-SSA3-2012, Del expediente clínico
- Objetivo
- La revisión y actualización de
esta norma, tiene como
propósito establecer con
precisión los criterios
científicos, éticos,
tecnológicos y administrativos
obligatorios en la elaboración,
integración, uso, manejo,
archivo, conservación,
propiedad, titularidad y
confidencialidad del
expediente clínico, el cual se
constituye en una herramienta
de uso obligatorio para el
personal del área de la salud,
de los sectores público, social
y privado que integran el
Sistema Nacional de Salud.
- La revisión y actualización de
esta norma, tiene como
propósito establecer con
precisión los criterios
científicos, éticos,
tecnológicos y administrativos
obligatorios en la elaboración,
integración, uso, manejo,
archivo, conservación,
propiedad, titularidad y
confidencialidad del
expediente clínico, el cual se
constituye en una herramienta
de uso obligatorio para el
personal del área de la salud,
de los sectores público, social
y privado que integran el
Sistema Nacional de Salud.
- Definiciones.
- Expediente clínico, al
conjunto único de
información y datos
personales de un paciente,
que se integra dentro de
todo tipo de establecimiento
para la atención médica, ya
sea público, social o
privado, el cual, consta de
documentos escritos,
gráficos, imagenológicos,
electrónicos, magnéticos,
electromagnéticos, ópticos,
magneto-ópticos y de
cualquier otra índole, en los
cuales, el personal de salud
deberá hacer los registros,
anotaciones, en su caso,
constancias y
certificaciones
correspondientes a su
intervención en la atención
médica del paciente, con
apego a las disposiciones
jurídicas aplicables.
- Paciente, a todo
aquel usuario
beneficiario
directo de la
atención médica.
- Resumen clínico, al
documento elaborado por
un médico, en el cual, se
registran los aspectos
relevantes de la atención
médica de un paciente,
contenidos en el
expediente clínico. Deberá
tener como mínimo:
padecimiento actual,
diagnósticos, tratamientos,
evolución, pronóstico y
estudios de laboratorio y
gabinete.
- Expediente clínico, al
conjunto único de
información y datos
personales de un paciente,
que se integra dentro de
todo tipo de establecimiento
para la atención médica, ya
sea público, social o
privado, el cual, consta de
documentos escritos,
gráficos, imagenológicos,
electrónicos, magnéticos,
electromagnéticos, ópticos,
magneto-ópticos y de
cualquier otra índole, en los
cuales, el personal de salud
deberá hacer los registros,
anotaciones, en su caso,
constancias y
certificaciones
correspondientes a su
intervención en la atención
médica del paciente, con
apego a las disposiciones
jurídicas aplicables.
- Generalidades
- Los prestadores de
servicios de atención
médica de los
establecimientos de
carácter público, social
y privado, estarán
obligados a integrar y
conservar el
expediente clínico los
establecimientos serán
solidariamente
responsables respecto
del cumplimiento de
esta obligación, por
parte del personal que
preste sus servicios en
los mismos,
independientemente
de la forma en que
fuere contratado dicho
personal.
- Todo expediente
clínico, deberá tener
los siguientes datos
generales:
- Tipo, nombre y domicilio
del establecimiento y en
su caso, nombre de la
institución a la que
pertenece; en su caso, la
razón y denominación
social del propietario o
concesionario; nombre,
sexo, edad y domicilio del
paciente; y los demás que
señalen las disposiciones
sanitarias.
- Tipo, nombre y domicilio
del establecimiento y en
su caso, nombre de la
institución a la que
pertenece; en su caso, la
razón y denominación
social del propietario o
concesionario; nombre,
sexo, edad y domicilio del
paciente; y los demás que
señalen las disposiciones
sanitarias.
- Los expedientes clínicos
son propiedad de la
institución o del prestador
de servicios médicos que
los genera, cuando éste,
no dependa de una
institución. por tratarse de
documentos elaborados
en interés y beneficio del
paciente, deberán ser
conservados por un
periodo mínimo de 5
años, contados a partir
de la fecha del último
acto médico.
- El expediente clínico se
integrará atendiendo a
los servicios genéricos
de consulta general, de
especialidad, urgencias
y hospitalización
- Para el caso de los expedientes de
atención psicológica, de nutriología o
similares, que se integren en un
establecimiento para la atención médica
ambulatoria independiente o no ligado a
un establecimiento hospitalario, tanto la
historia clínica como las notas de
evolución, se ajustarán a la naturaleza
de los servicios prestados, atendiendo a
los principios científicos y éticos que
orientan la práctica médica.
- El expediente clínico se
integrará atendiendo a
los servicios genéricos
de consulta general, de
especialidad, urgencias
y hospitalización
- Los profesionales de la
salud están obligados a
proporcionar información
verbal al paciente, a
quién ejerza la patria
potestad, la tutela,
representante legal,
familiares o autoridades
competentes. Cuando se
requiera un resumen
clínico u otras
constancias del
expediente clínico,
deberá ser solicitado por
escrito.
- Las notas médicas y
reportes a que se
refiere esta norma
deberán contener:
nombre completo del
paciente, edad, sexo y
en su caso, número de
cama o expediente.
- Las notas en el
expediente deberán
expresarse en lenguaje
técnico-médico, sin
abreviaturas, con letra
legible, sin enmendaduras
ni tachaduras y
conservarse en buen
estado.
- Las notas en el
expediente deberán
expresarse en lenguaje
técnico-médico, sin
abreviaturas, con letra
legible, sin enmendaduras
ni tachaduras y
conservarse en buen
estado.
- Los prestadores de
servicios de atención
médica de los
establecimientos de
carácter público, social
y privado, estarán
obligados a integrar y
conservar el
expediente clínico los
establecimientos serán
solidariamente
responsables respecto
del cumplimiento de
esta obligación, por
parte del personal que
preste sus servicios en
los mismos,
independientemente
de la forma en que
fuere contratado dicho
personal.
- Del expediente clínico en consulta general y de especialidad
- Deberá contar con:
- Historia Clínica.
Interrogatorio.
Exploración física.
Resultados previos y
actuales de estudios
de laboratorio,
gabinete y otros.
Diagnósticos o
problemas clínicos.
Pronóstico. Indicación
terapéutica.
- Nota de evolución:
Evolución y
actualización del
cuadro clínico. Signos
vitales. Resultados
relevantes de los
estudios de los
servicios auxiliares de
diagnóstico y
tratamiento que
hayan sido solicitados
previamente.
Diagnósticos o
problemas clínico.
Pronóstico.
Tratamiento e
indicaciones médicas;
- Nota de
interconsulta:
Criterios
diagnósticos.
Plan de
estudios.
Sugerencias
diagnósticas y
tratamiento.
- Nota de
referencia/traslado:
Establecimiento que
envía; Establecimiento
receptor; Resumen
clínico, que incluirá
como mínimo: Motivo
de envío; Impresión
diagnóstica,
Terapéutica
empleada.
- Historia Clínica.
Interrogatorio.
Exploración física.
Resultados previos y
actuales de estudios
de laboratorio,
gabinete y otros.
Diagnósticos o
problemas clínicos.
Pronóstico. Indicación
terapéutica.
- Deberá contar con:
- Apéndice A
- Integración del expediente: existe el expediente clinico solicitado, tiene un
numero unico de identificación, se incorpora un índice guía en las carpetas,
documentos secuencialmente ordenados y completos, escrito en letra
legible, sin abreviaturas ni enmendaduras. Historia clínica: ficha de
identificación, AHF, APNP, APP, PA, interrogatorio por aparatos y sistemas,
exploración física, resultados previos y actuales de estudios de laboratorio,
terapéutica empleada y resultados obtenidos, Dx, nombre completo, cédula
profesional y firma del médico. Carta de consentimiento informado.
- Integración del expediente: existe el expediente clinico solicitado, tiene un
numero unico de identificación, se incorpora un índice guía en las carpetas,
documentos secuencialmente ordenados y completos, escrito en letra
legible, sin abreviaturas ni enmendaduras. Historia clínica: ficha de
identificación, AHF, APNP, APP, PA, interrogatorio por aparatos y sistemas,
exploración física, resultados previos y actuales de estudios de laboratorio,
terapéutica empleada y resultados obtenidos, Dx, nombre completo, cédula
profesional y firma del médico. Carta de consentimiento informado.
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