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Transplantes

Ricardo Tinoco Spanish

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Transplantes

Tipos
- Según sitio de colocación
  - Ortotópico
    - En el mismo sitio anatómico
  - Heterotópico
    - en un sitio anatómico distinto
- Según el grado de similitud Inmunológica
  - Xenotransplante
    - De distinta especie
  - Alotransplante
    - De la misma especie
  - Autotransplante
    - De la misma persona
Proceso que consiste en transferir un órgano, tejido o célula
Transplante de órgano
- Proceso quirúrgico en el cual un órgano que está fallando es reemplazado por uno funcional
Historia
- Siglo III d.C.
  - 1597 d.C.
    - Siglo XVIII d.C
      - John Hunter
        Transplantó dientes fallidamente
    - Gaspare Tagliacozzi
      - Pionero en la Cirugía Plástica, utilizo colgajos de piel para reconstruir narices.
  - Cosme y Damián
    - Cuenta la leyenda que "Milagrosamente" realizaron un transplante de pierna completo.
- 2 sucesos importantes trascendieron en el avance de los transplantes
  - Alexis Carrel
    - En 1902, publica la técnica de anastomosis vascular completa.
      - Recibe el Premio Nobel de Medicina en 1912.
  - Peter Medawar
    - En 1944, publicó sus estudios acerca de injertos de piel en animales y su rechazo, en cuanto a temporalidad, histologia e inmunología.
      - Recibe el Premio Nobel de Medicina en 1966.
      - Se le considera el padre de la inmunobiología de transplantes
        En 1959, se comenzaron a usar tratamientos inmunosupresores como Radioterapia y 6-MP.
        En 1963, en la National Research Council Conference
        Thomas Starzl, mostró que el tratamiento conjunto de Azatioprina (derivado de 6-MP) y Prednisona resultaba en una mejoría excepcional en la supervivencia a un año.
        En los 80`s, con el nacimiento de la ciclosporina (El primer inhibidor linfocitos T), se vieron más avances en el pronostico de los transplantes.
        En los 90`s aparecieron el Tacrolimus y el Mofetil Micofenolato
        Inmunobiología de Transplantes
        El Sistema Inmune está diseñado como defensa ante patógenos y tejidos no-nativos
        Montará una respuesta para erradicar al patógeno o el tejido no-nativo en sujetos no-idénticos inmunologicamente
        Discrimina entre tejidos nativos y no-nativos por medio de un proceso llamado
        Aloreconocimiento
        Reconocimiento Directo
        Se activan los Linfocitos T del receptor por interacción directa con el HLA del donador.
        Reconocimiento Indirecto
        Cuando los Linfocitos T del receptor son activados por células presentadoras de antígenos que previamente procesaron un antígeno de las células del donador.
        Activación de los Linfocitos T
        Inicia con la unión de TCR/CD3
        Receptor de Células T (TCR)
        En células T del receptor
        Cluster de Diferenciación (CD)
        En células del donador
        Requiere de una segunda señal
        Unión de CD40/ CD154
        Unión de B7/CD28
        Se activa el linfocito T
        Secreta Il-2
        Se diferencian y proliferan.
        El rechazo del transplante se da por la activación y citotoxicidad de los Linfocitos T.
        Las células B interactúan con las células T activadas
        Se generan Células Plasmaticas
        Producen anticuerpos
        Rechazo Clínico
        Hiperagudo
        Se da en minutos a horas
        Lleva a Coagulación Intravascular Difusa
        Por Anticuerpos preformados contra el HLA o ABO sanguíneo del donador
        Agudo
        Se da en días a semanas
        Se da por 2 mecanismos:
        Celular
        Humoral
        Se diagnostica por biopsia
        Los laboratorios son útiles
        Creatinina, Pruebas de Función Hepática, glucosa sérica, amilasa y lipasa pancreatica.
        Tipo más común
        Crónico
        Ocurre lentamente de manera progresiva, a lo largo de años
        Los mecanismos siguen siendo inciertos
        Eventualmente lleva a fibrosis y pérdida de la función tisular
        Antígenos de los transplantes
        El Complejo Mayor de Histocompatibilidad (MHC)
        Produce 2 tipos de Antígenos Leucocitarios Humanos
        HLA-I
        En todas las células nucleadas.
        HLA-II
        Expresados en células presentadoras de antígenos, como Linfocitos B, Macrófagos y Células Dendríticas.
        Su función es presentar antígenos de proteinas no-nativas
        Muy importante en el mecanismo de rechazo de transplantes.
        El rechazo se da por 2 mecanismos
        Celular
        Causado por Linfocitos T activados.
        Proliferan y se activan por la presentación de los antígenos HLA del donador.
        Humoral
        Causado por anticuerpos contra el HLA del donador
        Puede ocurrir pretransplante o postransplante
        Se unen los anticuerpos y activan la cascada del complemento, esto lleva a lisis celular.
        Inmunosupresión
        los regímenes inmunosupresores con vitales para los alotransplantesy la supervivencia del paciente .
        Actualmente, la gran cantidad de fármacos disponibles puede ser útil para personalizar el esquema de tratamiento
        Como efecto adverso, pueden aparecer infecciones y tumores malignos.
        Malignidades
        Sarcoma de Kaposi, Cancer de Piel no-melanoma, Linfoma No-hodgkin, etc.
        Se requieren 2 fases
        Inducción
        Inicia inmediatamente post-transplante
        Se requieren anticuerpos reductores y no-reductores de linfocitos, han mostrado prevenir el rechazo agudo y mejorar el pronóstico de sobrevida.
        Anticuerpos Reductores
        Timoglobulina o Atgam
        Gamma globulinas purificadas, contienen a linfocitos B y T, integrinas y demás moléculas de adhesión
        Requieren dosis de 6 mg /kg
        Produce efectos adversos como: fiebre, escalofrios, artralgias, leucopenia, trombocitopenia.
        Anticuerpos No-Reductores
        Basiliximab
        Anticuerpo monoclonal anti CD-25, presente en Linfocitos T activados
        Bloquea las respuestas de IL-2 en los linfocitos
        Alemtuzumab
        Anticuerpo monoclonal anti CD-52, con una gran actividad para reducir los efectos de Linfocitos.
        Una dosis (30mg) reduce un 99% a los Linfocitos
        Produce una liberación excesiva de citocinas que requiere normalmente medicación (antihistamínicos o esteroides)
        Mantenimiento
        Inicia a los días posteriores transplante, continua durante toda la vida del portador
        Grado más alto durante los primeros 3 a 6 meses
        Suele otorgarse profilaxis antimicrobiana durante estos meses
        Infecciones
        Tempranas
        En el primer mes después del transplante
        Por una cantidad extensa de microorganismos, como bacterias, virus y hongos.
        Bacterias comúnmente aisladas:
        E. Coli, Klebsiella, Enterococcus y Pseudomonas spp.
        Hongos comúnmente aislados:
        Candida albicans, Candida glabrata y Candida krusei.
        El periodo más vulnerable es el post-quirúrgico inmediato
        Se deben distinguir las infecciones quirúrgicas (Abscesos, peritonitis) de las infecciones médicas.
        Tardias
        Suelen aparecer a los 3-6 meses
        Las virales se deben principlamente a la familia Herpesviridae
        Puede utilizarse profilaxis con Aciclovir durante 12 semanas
        Las infecciones fúngicas se deben a varios agentes.
        Blastomyces dermatidis
        Coccidioides immitis
        Histoplasma Capsulatum
        Oportunistas como:
        Aspergilus, Cryptococcus, Mucor y Rhizopus.
        Pneumocystis Jirovecci
        Son la 2da causa más común de pérdida de transplantes, después de trombosis arterial
        Un esquema común suele ser la terapia triple
        Inhibidor de Calcineurina
        Como ciclosporina o tacrolimus
        Prednisona
        Los corticoesteroides son pilares en el tratamiento inmunosupresor
        Deben valorarse sus efectos adversos y sus interacciones faramcologicas
        Antimetabolito
        Como MMF o Azatioprina
        Existen múltiples fármacos disponibles, cada uno con efectos adversos y consideraciones propias.
  - Esto llevó a más y más transplantes exitosos
    - 1963
      - 1966
        1967
        Christian Barnard
        Primer Transplante de Corazón Exitoso
        William Kelly y Richard Lillehei
        Primer Transplante de Páncreas Exitoso
      - Thomas Starzl
        Primer Transplante de Hígado Exitoso
      - James Hardy
        Primer Transplante de Pulmón Exitoso
    - En 1954, Joseph Murray llevó a cabo el primer transplante exitoso a largo plazo.
      - Fue un Transplante Renal entre gemelos monocigotos.
Obtención y Preservación de Órganos
- Actualmente, existen cerca de 100 organzaciones encargadas de la obtención de órganos
  - En los últimos 15 años, se han implementado campañas para favorecer la donación de órganos
    - Tarjeta de donador de órganos
    - Valoración del HLA para posibles donadores
    - Sin embargo, el número de donadores va en declive.
    - Publicidad en radio y TV
  - Los organos normalmente se obtienen de donadores fallecidos
    - Muerte Cardíaca
      - Suele determinarse como un cese en la función Cardiaca y Respiratoria irreversible, mostrada por un electrocardiograma
        Se valora con la Clasificación de Maastricht
    - Muerte Cerebral
      - El concepto fue introducido en 1968 como "coma irreversible", desde entonces, se ha progresado en su definición, hasta la actual, la cual es:
        Cese irreversible de la función cerebral, excluyendo causas que puedan mimetizarla, demostrada por un Electroencefalograma.
    - Se realizan pruebas serológicas, descartando VIH y Hepatitis B.
    - Las metas para la preservación de los órganos son:
      - Temperatura central entre 36-37.5ºC
      - Presión Arterial Media > 70mmHg
      - Hemoglobina entre 7-10g/dL
    - En donadores vivos, suele presentar un conflicto ético.
      - Ya que no existe la posibilidad de beneficiar al donador, únicamente perjudicarlo.
        El transplante más común con donadores vivos es tambien el más antiguo, el de riñon.
- Técnica Quirúrgica
  - Se inicia con una gran incisión central que permita la visualización de la mayoría de los órganos torácicos y abdominales.
    - Se realiza la maniobra Catell-Braasch para visualizar la aorta distal, su bifurcación iliaca y la vena cava inferior distal.
      - Se inserta una cánula inferior a bifurcación renal de la aorta, para poder introducir un líquido enfriador y conservador de órganos.
        A partir de este momento, el procedimiento varía para cada órgano.
- Para la preservación de órganos, se suele utilizar la hipotermia y la infusión con soluciones de conservación
  - Soluciones con lactabionato, rafinosa y almidón hidroxietli son las más utilizadas para preservar tejidos.
    - Se debe de preservar el tejido el menor tiempo posible, esto para una rápida función y menor probabilidad de rechazo.