Paciente Felipe

Paciente Felipe

1. APNP: 60 años, empresario, residente del D.F.

   • APP: Tabaquismo, indice tabaquico de 46, cuadros respiratorios similares de mas de 3 meses, roncador, aumento de peso desde hace 10 años.
     • Padecimiento actual: Presenta escalofrios, disnea, tos productiva con flemas amarillo verdosas de predominio matunino, 4 días de evolución.
       • Signos vitales: Talla; 1.70, Peso; 90kg, TA; 148/90
         • Sospechar HAS
         • IMC: >31
           • Obesidad 1ª
             • Tx: Dieta alta en fibra, baja en carbohuidratos y sosio
       • Exploración Física: Complexión endomorfica, cianosis central
         • Oídos: OI: Tapón de cerumen en conducto auditivo externo. OD: Membrana hiperemica y exudado purulento
           • Dx: Otitis media aguda
             • Presencia de inflamación en el oído medio acompañada de incio súbito de signos y síntomas de inflamación de oído medio: fiebre, irritabilidad, anorexia, otalgia y vómito.
               • Tx: Amoxicilina 500mg VO c/8h por 10 días
                 • Penicilina semisintética, sensible a la penicilinasa de amplio espectro, bactericida, inhibe la biosíntesis del mucopéptido de la pared celular bacteriana
                 • Primera alta
                   • No mejoría, regreso a urgencias
                     • Signos vitales: TA 146/94, FR 22 rpm, Temperatura 39ª.
                       • Sospechar HAS
                       • Fiebre
                         • Procesos infeccioso
                           • Neumonia
                       • Taquipnea
                       • Inspección: Cianosis central, retracción xifoidea, uso de músculos accesorios en inspiración, disociación toracoabdominal
                         • Criterios rx de EPOC
                         • Percusión: Franja de submatidez, región paraesternal izquierda 2ºEIC
                         • Auscultación: Hipoventilación ambos pulmones, estertores subcrepitantes espiratorios region infraescapular izquierda, IIrp intenso en foco pulmonar, soplo holosistólico tricuspideo exacerbado a la inspiración.
                           • Cor pulmonale secundario a EPOC
                             • Hipertrofia y dilatación del ventrículo derecho secundarias al aumento de la presión pulmonar que producen enfermedades del parénquima y/o la vasculatura pulmonar. La enfermedad pulmonar obstructiva crónica es responsable del 80-90% de los casos.
                       • Gasometría: pH 7.21, PaO2 55mmHg, PaCO2 57 mmHg, SatO2 77%.
                         • Cumple criterios gasometricos para intubación inmediata: pH<7.25, PaCO2>50 y PaO2<60
                           • Intubacion
                         • Rx Tele de Tórax: Manubrio esternal debajo del nivel de àpices pulmonares, horizontalización de espacios intercostales, trama vascular. Imagen radiopaca en lóbulo inferior izquierdo.
                           • Rx Placas laterales: Abatimiento de hemidiafragmas.
                             • Caracteristico de EPOC
                               • Rx en EPOC:: Hiperinsuflación con descenso o aplanamiento diafragmático • Aumento del espacio retroesternal • Esternón inclinado anteriormente • Cifosis dorsal • Costillas horizontalizadas • Atrapamiento aéreo • Corazón pequeño y vertical • Arterias hiliares normales o prominentes • Oligohemia: disminución de calibre de los vasos periféricos
                           • Biometria Hematica: Hb 20g/dL, Hto 60%, Eritrocitos 6.5x10/mm, Leucocitos 12 000.
                             • Hb>18 Poliglobulia
                               • Debido al estímulo sobre la masa eritrocitaria producido por la eritropoyesis que es generada como consecuencia de los episodios de desaturación.
                             • Leucocitos>11: Leucocitosis
                               • A expensas de la infección secundaria a la neumonia
                                 • EPOC + NEUMONIA
                                   • EPOC Exacerbado
                                     • Ingreso a terapia intensiva
                                       • Tx con Levofloxacino 750 mg IV c/24h
                                         • Metilprednisolona 125mg IV c/6h
                                           • Esteroide sintético, del grupo de los glucocorticoides que se utiliza en medicina por sus propiedades inmunosupresoras y anti-inflamatorias.
                                             • Dosis: Primeras 48 h: metilprednisolona (o equivalente) 125 mg/6h. Luego prednisona (o equivalente) oral: 60 mg/día 3º - 7º día; 40 mg/día 8º - 11º día; 20 mg/día 12º - 15º día.
                                           • Trás 11 días Signos vitales alterados: FR 22, TA 130/90
                                             • Exploración física: Facies de angustia, paciente con catéter subclavio, canula endotraqueal.
                                               • Tórax: En tonel, II rcp intenso, soplo holosistólico tricuspideo
                                                 • Gasometría: pH 7.3, PaO2 80, PaCO2 50, SatO2 85%, FiO2 50%, HCO3 24.
                                                   • Extubación
                                                     • ALta
                                                       • Valoracion
                                                         • Exploración física: TA 140790, cianosis central y periferica, torax en tonel con ventilacion disminuida, soplo sistolico pulmonar y componente pulmonar de 2ºr acentuado.
                                                           • HAS grado 1
                                                           • Hipertension pulmonar secundaria a EPOC
                                                           • Hipoxemia
                                                           • Gasometria: PaO2 50mmHg, SatO2 80%.
                                                             • Hipoxemia
                                                             • BH: Hto 60%
                                                               • Policitemia secundaria a EPOC
                                                               • Espirometría
                                                                 • FEV1/FEvC 0.5
                                                                   • <70
                                                                     • Patrón obstructivo
                                                                       • Confirma Dx EPOC
                                                                 • FEV1 40%
                                                                   • EPOC grado 3- Grave
                                                                     • TX: Broncodilatador + esteroide inhalado (salmeterol/fluticasona 25/50 ug) Oxigeno a 7.3 kPa (55mmHg) min 15hxdia y salbutamol 100 ug inhalado en caso de falta severa de aire.
                                                                       • Grupo de autoayuda clinica del tabaquismo
                                                                 • Ecocardiograma
                                                                   • Presion pulmonar media 50 mmHg
                                                                     • Hipertension pulmonar
                                                   • Acidosis respiratoria aguda
                                                   • ECG
                                                     • Rx: Imagen radiopaca en lobulo izquierdo.
                                                       • Secundaria a la neumonía
                                                     • AQRS a 100º
                                                       • Corazón desviado a la derecha
                                                     • Onda p pulmonar
                                                       • Cor pulmonale secundario a EPOC a causa de dilatación de AD
                                                     • TIDI 0.04 seg en V1,
                                                       • >0.035 - HVD
                                                     • Indice de Lewis -20mm,
                                                       • <-14mm - HVD
                                                 • Secundarios a EPOC
                                         • Fluoroquinolona con acción bactericida de amplio espectro, activas contra una gran variedad de gérmenes grampositivos y gramnegativosque actúa a nivel intracelular inhibiendo la enzima DNA girasa y topoisomerasa IV.
                                           • Tx para Neumonía que no cede con Amoxicilina
                         • Acidosis respiratoria hipoxemica aguda
                           • Acidemia, hipercapnia, hipoxemia
                     • Se agrega fatiga de medianos esfuerzos
             • Agentes causales: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhali
             • Hipoacusia a expensas de la infección
           • Tx: irrigación
         • Tórax: Ruidos cardiacos disminuidos en intensidad, soplo sistolico tricuspideo, aumento de las vibraciones vocales en región infraescapular izquierda, submatidez en área afectada, disminución del murmullo vesicular, estertores subcrepitantes espiratorios.
           • Integra sìndrome de condensación
             • Posible neumonía
         • Abdomen: Globoso por panículo adiposo.
     • Riesgo: EPOC, IT >10 y Cáncer pulmonar IT>20
     • Bronquitis crónica; tos con flemas > 3 meses
     • Riesgo SAOS
       • Derivación clinica del sueño
         • Polisomnografía

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