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ENDOMETRIO

Tania Abella Spanish

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ENDOMETRIO

MORFOLOGÍA
- Microscopica
  - Capa funcional (2/3 partes): implantación blastocisto.
  - Capa basal: tercio restante. Regeneración endometrial posterior a la menstruación.
  - Compartimientos: Epitelio glandular (nutrientes), epitelio luminal (receptividad uterina), estroma (implantación)
  - Cambios endometriales ciclo
    - Menstruación
      - Estrato basal y esponjoso. Ruptura de las glándulas, fragmentación de los vasos y estroma, necrosis, infiltración células sanguíneas, diapedesis hemorrágica. Posterior reepitelización.
    - Fase proliferativa
      - Crecimiento folicular por secreción de estrógenos, aumento tamaño glandular, estroma edematoso, aumento de células ciliadas y microvellosidades. Espesor 3.5 a 5 mm
    - Fase secretora
      - Se detiene el crecimiento (progesterona). Glándulas y vasos espirales tortuosos, secreción intracelular y luego intraluminal al 7mo día. Vacuolas glucógeno intracitoplasmáticas.
HEMORRAGIA UTERINA ANORMAL
- Variación sintomática de la menstruación normal en términos de frecuencia, regularidad, duración o volumen)
  - Menstruación normal
    - Frecuencia: 24-38 d; Regularidad variación menor o igual 7-9d; duración menor o igual a 8 días; volumen hasta 80 cc o afectación de la calidad de vida
  - Causas estructurales
    - Pólipos
      - Crecimiento hiperplásico de las glándulas del estroma endometrial formando una proyección en el endometrio
      - La mayoría son benignos (95%)
      - Pueden ser múltiples o simples, sésiles o pediculados
        Sangrado intermenstrual cíclico o postmenopausico
      - Diagnóstico por ecografía, histerosonografía o histeroscopia
        Tratamiento con polipectomia
    - Adenomiosis
      - Presencia de glándulas y estroma endometrial en el miometrio junto con hiperplasia e hipertrofia de las fibras musculares de este
        Difuso: útero uniformemente agrandado
        Focal: adenomiomas
      - Sangrado uterino anormal, abundante, cíclico en el 60% de los casos, asociado a dismenorrea (25%), algunas veces también se manifiesta como dolor pélvico crónico
      - Diagnóstico por eco TV o RM: engrosamiento asimétrico endometrio, estrias lineales, pérdida del borde endometrial, aumento heterogeneidad endometrial
        Tratamiento
        Paridad no satisfecha
        DIU LNG, dianogest, agonistas GnRH
        Paridad satisfecha
        Histerectomia
    - Leiomiomas
      - Tumores benignos que surgen de las células del músculo liso y fibroblastos del miometrio
      - Progresión malignidad <1%
      - Submucosos, intramurales, subserosos, parasitos, mixtos, cervicales (FIGO)
      - Los síntomas se relacionan con la ubicación y el tamaño de las lesiones: Sangrado menstrual abundante y ciclos irregulares (30-70%), dismenorrea (61-63%) y dolor no cíclico (20-42%), distensión y dolor abdominal por efecto de masa (algunos casos), dispareunia, retención urinaria, polaquiuria o constipación . Relacionados con anemia: fatiga
      - Diagnóstico por eco TV, histerosonografía o histeroscopia
      - Tratamiento con acetato de ulipristal, agonistas GnRH, DIU LNG, ACO
        Quirúrgico: miomectomia o histerectomia
    - Malignidad
      - Hiperplasia endometrial
        Proliferación aumentada de las glándulas endometriales respecto al estroma que resulta en una relación mayor de estroma glándulas con respecto al endometrio proliferativo normal.
        Con atipia (alto grado)
        Progresión carcinoma 20-50%
        Sin atipia (bajo grado)
        Nidos glandulares densamente poblados
        Progresión carcinoma <5%
        Exceso de estrógenos con relación a la progesterona
        Factores riesgo: terapia reemplazo hormonal, obesidad, diabetes, menopausa, paridad >2, uso de ACO
      - Carcinoma endometrial
        Se pueden clasificar en tipo 1 que son carcinomas endometrioides de bajo grado (1 y 2) sensibles a estrógenos y precedidos por hiperplasia endometrial, con buen pronóstico; los tipo 2 son carcinomas endometrioides grado 3 y no endometrioides
        Tipo1
        El más frecuente (80% casos)
        Lesiones bien diferenciadas y recuerdan a las glándulas endometriales proliferativas
        Tumor polipoideo localizado o una neoplasia que infiltra el revestimiento endometrial.
        Invasión endometrial y órganos adyacentes., ligamentos anchos., ganglios linfáticos regionales, metástasis pulmón, hígado, hueso.
        Grados malignidad histologica
        1) Bien diferenciado : casi totalidad de las glándulas bien diferenciadas
        2) Moderadamente diferenciado: láminas sólidas de células
        3) Mal diferenciado: Patrón sólido >50%
        Estimulación estrogenica -> hiperplasia endometrial-> cáncer
        Tipo 2 y 3
        Mujeres 10 años mayor que el tipo 1, infrecuente mujeres menores de 40 años, incidencia 55-65 años
        Se produce sobre una base de atrofia endometrial
        15% carcinoma endometrial, mal diferenciados
        Supervivencia 90% a 5 años
        Pueden ser serosos, de células claras, células mixtas.
        Factores riesgo: obesidad, diabetes, hipertensión, infertildiad, estimulación estrogénica
        Estadificación anatomopatológica
        Estadio 1: carcinoma limitado al cuerpo del útero
        Estadio 2: carcinoma afecta el cuerpo y cuello uterinos
        Estadio 3: se extiende por fuera del útero, pero no sobrepasa la pelvis verdadera
        Estadio 4: Se extiende fuera de la pelvis verdadera, puede afectar mucosa de la vejiga y recto
  - Causas no estructurales
    - Coagulopatías
      - Se estima que un 13% de las mujeres que presentan HUA padecen de coagulopatías, y de estas la gran mayoría por la enfermedad de Von Willebrand
      - Se define como el conjunto de trastornos sistémicos de la hemostasia que son capaces de causar sangrado uterino anormal
      - Criterios
        Hemorragia postparto, sangrado relacionado con intervención quirúrgica, sangrado relacionado con intervención odontológica, moretones que se presenten 1 o 2 veces al mes, episodios de epistaxis 1 o 2 veces al mes, gingivorragia o antecedentes familiares de trastornos de la hemostasia
    - Dsifunción ovulatoria
      - Trastornos endocrinológicos que ocasionan una alteración en la ovulación 90% casos anovulatorios 10% ovulatorios
      - Se observa principalmente en los extremos de la edad reproductiva
      - Causas
        SOP, hiperprolactinemia, alteración tiroidea, amenorrea hipotalámica (ejercicio intenso, estrés), obesidad, anorexia
    - Endometrio
      - Se reconoce la causa del sangrado uterino anormal como alteración intrínseca del endometrio.
        Alteración hemostasia
        Déficit en la producción de endotelina, y PGF2a (vasoconstrictores), o una lisis precipitada del coágulo por niveles elevados de plasminógeno debido probablemente a un ausencia del estímulo cíclico regular de la progesterona o aumento de vasodilatadores como PE2 y prostaciclina
      - Generalmente ocurre en un ciclo ovulatorio normal (menstruaciones predecibles, cíclicas), sin otra etiología probable.
    - Iatrogénica
      - Derivado del uso de terapia farmacológica u hormonal.
        -Esteroides gonadales (estrógeno, progestina, andrógenos) , agonistas de la GnRH, inhibidores de la aromatasa, moduladores de receptor de estrógenos y progesterona , agentes sistémicos que generen hiperprolactinemia (antidepresivos, antipsicóticos), DIU de cobre o LNG, anticoagulantes orales, heparinas
    - No clasificables
      - Posible presencia de malformaciones arteriovenosas o istmocele uterino secundario a cesárea segmentaria inferior.