ONDAS DE CHOQUE

ONDAS DE CHOQUE

1. Las ondas de choque (OC), dentro de la terapia conocida como extracorporeal shock wave therapy (ESWT),, se definen como ondas de presión acústica que se originan en cualquier medio elástico, como el aire, el agua o incluso una sustancia sólida, y que se caracterizan por un aumento muy elevado de la presión en un espacio de tiempo muy corto. Alcanzan un pico de presión que puede llegar hasta los 100 MPa (1 MPa equivale a 10 veces la presión atmosférica) en un período de tiempo menor de 10 ns. Este pico de presión es seguido por un descenso brusco de la misma y llega a tener valores negativos por debajo de –10 MPa. La presión positiva y la corta subida de tiempo son responsables del efecto directo de la onda de choque. La fase negativa de la onda crea un efecto de tracción denominado cavitación, que produce el efecto indirecto.

   • TIPOS DE ONDAS DE CHOQUE
     • Dos tipos fundamentales
       • RADIALES (RSWT,)
         • Generadas por vía balística, acelerando un proyectil por medio de aire comprimido a través de un tubo, al final del cual se coloca una placa de rebote llamada boquilla. El proyectil golpea la boquilla y esta transmite la onda de presión generada a los tejidos.
           • Estas ondas alcanzan su máxima energía en el punto de aplicación (punto de contacto con la piel). Se caracterizan por una dispersión de tipo radial o divergente y, por tanto, van perdiendo energía conforme penetran en los tejidos.
             • No se puede seleccionar un punto concreto en el organismo. Tienen un menor coste económico y llevan asociado un compresor de aire, integrado o separado, para generar la fuerza del impacto del proyectil sobre la placa de rebote
               • Su efecto es más superficial y, en contraste con las ondas focales, no se generan en el agua
                 • Desde un punto de vista estricto, no pueden ser denominadas ondas de choque, ya que carecen de las características físicas de las mismas: un corto tiempo de subida, una alta presión de pico y la no linealidad
       • FOCALES (FSWT,)
         • Llamadas así porque la presión generada converge en un punto, también llamado foco (definido como la localización del máximo pico de presión acústica), liberando una energía en el interior del cuerpo a una profundidad que podemos ajustar voluntariamente según las prestaciones del equipo, en relación con el concepto de distancia focal.
           • Este tipo de equipo tiene un mayor coste económico y una capacidad de penetración mayor, al tiempo que permite una concentración de la energía en superficies mucho más reducidas.
             • Puede ser generada por tres mecanismos distintos que, a su vez, distinguen tres tipos de equipos: electrohidráulico, piezoeléctrico y electromagnético
               • Principio electrohidráulico.
                 • Se hace saltar una chispa entre dos electrodos, en un receptor con forma elipsoide, y en el interior de un medio como es el agua, lo que vaporiza el agua circundante y genera de este modo una burbuja de gas.
                   • La expansión de esta burbuja produce un pulso acústico que se manifiesta como una onda de presión. Esta se refleja en el receptor elipsoide y se con- centra en el punto focal, lugar donde queremos que actúe la energía de la OC.
                     • Este tipo de onda, electrohidráulica, se caracteriza por su gran diámetro focal y alta energía.
               • Principio piezoeléctrico.
                 • Un gran número de cristales pie- zoeléctricos montados en el interior de una esfera reciben una descarga eléctrica muy rápida.
                   • Esto hace que los cris- tales se deformen mediante una contracción y expansión que genera una onda de presión en el medio que lo rodea, agua, lo que se traduce en un impulso de onda de choque.
                     • Las OC focales provocan una mayor con- centración de energía, viajan más lejos y son capaces de generar un mayor impacto en los tejidos situados a más profundidad
               • Principio electromagnético.
                 • Este procedimiento se basa en el principio físico de la inducción electromagnética.
                   • Se hace pasar una corriente eléctrica a través de una bobina para producir un fuerte campo magnético que a su vez induce un alto nivel de corriente sobre una membrana de metal situada en el lado opuesto. Esto provoca una compresión en el medio circundante que se traduce en la generación de una onda de choque.
                     • Se utiliza una lente para enfocar la onda hacia el punto terapéutico y la am- plitud de la onda producida aumenta conforme se propaga hacia el punto focal
   • EFECTOS DE LAS ONDAS DE CHOQUE
     • Sobre el dolor
       • La analgesia inmediata que se produce tras la aplicación de la terapia parece estar basada en la clásica teoría de la puerta de control espinal, que se activa especialmente con dosis de energía bajas y vibraciones altas, siguiendo los principios de la estimulación con TENS convencional gracias a la activación de fibras propioceptivas de tipo Ab.
       • Además del aumento del umbral de dolor derivado de la sobreestimulación axonal y del bloqueo transitorio sobre terminaciones nerviosas, el efecto analgésico también puede estar favorecido por la destrucción de las membranas celulares de los receptores nociceptivos.
       • La analgesia tardía, también asociada a la terapia, quizás responda de forma más específica a un tipo de estimulación más agresiva, incluso dolorosa, de alta intensidad y baja frecuencia, gracias a la activación del sistema de inhibición descendiente de eliminación del dolor que implica un nivel supraespinal y liberación de endorfinas según los principios de la estimulación con la TENS de baja frecuencia
       • Sobre la neovascularización
         • La ESWT provoca una microrrotura de capilares y migración de células endoteliales al espacio intersticial, y favorece la puesta en marcha de procesos fisiológicos y biomoleculares.
         • Numerosos estudios en animales han demostrado la capacidad de las OC para producir neovascularización y favorecer la liberación de factores osteógenos y angiógenos con el consiguiente aporte sanguíneo, tan necesario para la reparación de tejido tendinoso y óseo.
         • Los efectos de las OC en los tejidos musculoesqueléticos dependen del tiempo transcurrido desde la aplicación y de la dosis aplicada
         • Sobre la reparación y cicatrización del tejido
           • La acción mecánica produce un efecto desfibrosante sobre el tejido conjuntivo que se relaciona de forma directa tanto con un aumento del metabolismo tisular como con la reagudización del proceso inflamatorio
             • La degradación de mediadores de la inflamación, como consecuencia de la hiperemia provocada y de la hipervascularización no patológica, podría justificar el efecto terapéutico observado en procesos degenerativos tendinosos.
           • En caso de la osteogénesis, especialmente en cuadros de seudoartrosis y fracturas de estrés, podría estar relacionado con la estimulación de factores osteógenos, consecuencia de las microfracturas en la cortical ósea y del estímulo de la neovascularización y proliferación de osteoblastos derivado de las microhemorragias provocadas, con el consiguiente efecto favorecedor en la síntesis de tejido óseo.
             • El potencial osteógeno de las OC se ha puesto de manifiesto en numerosos estudios preclínicos, especialmente en ratas y conejos, en los que se ha demostrado la liberación de sustancias como eNOS, VEGF, BMP, TGF-b1 e IGF-I, con un efecto inductor sobre el crecimiento óseo.
           • Sobre la relajación muscular
             • El aumento de la microcirculación a escala local y la oxigenación del tejido justifican el efecto observado a nivel muscular sobre la inactivación de los puntos gatillo y su efecto sobre la conocida como crisis metabólica.
               • Se cree que este aumento del metabolismo podría ser responsable de la normalización de aspectos como la tensión en la fibra muscular, la situación de hipoxia local, el cuadro de estrés tisular y de sustancias sensibilizantes, y la disfunción del retículo sarcoplásmico.
             • Sobre la destrucción de calcificaciones
               • Este efecto fue el primero en aplicarse como tratamiento en medicina, para la destrucción de cálculos renales por medio de dos vías principales:
                 • De forma directa, debido a la presión mecánica de compresión y descompresión ejercida por la incidencia de la onda de choque.
                 • De forma indirecta, por el colapso de burbujas de cavitación
                   • La fase negativa de presión que se produce cuando una OC avanza crea la formación de burbujas que se expanden rápidamente y que posteriormente se colapsan de forma súbita para provocar el efecto de cavitación.
   • DOSIFICACIÓN
     • La ESWT es efectiva siempre que se superen determinados niveles de energía.
       • La energía total aplicada se expresa en milijulios y viene dada por el resultado de multiplicar la energía de un impulso por el número de impulsos.
         • Recordamos la necesidad de cuantificar la energía de la onda en función de la superficie que esta afecta, expresada según el concepto de FED (mJ/mm2) y definida como la máxima cantidad de energía acústica transmitida a un área de 1 mm2 en cada pulso
           • Parámetros que también deben tomarse en cuenta:
             • El número total de disparos, que determina la energía total aplicada a un tejido y que se calcula como el producto entre el número de pulsos aplicados y la energía de cada pulso (J).
             • La frecuencia de aplicación de las ondas (Hz), equivalente al número de pulsos que se aplican en 1 s.
           • La energía que transportan, las OC se pueden clasificar en tres bandas principales, en función del valor de FED:
             • Baja energía, FED < 0,08 mJ/mm2
               • •Empleados sobre tendinopatías periféricas no especialmente afectadas a nivel histológico, donde el mayor efecto se pretende provocar a nivel analgésico. •Influye positivamente en la neovascularización de la unión del tendón-hueso en conejos.
             • Media energía, FED entre 0,08 y 0,28 mJ/mm2
               • Son empleados en procesos degenerativos tendinosos, especialmente con depósitos calcáreos.
             • Alta energía, FED > 0,28 mJ/mm2
               • Son empleados sobre fracturas de estrés, seudoartrosis y retardos de consolidación.
             • Las indicaciones generales de estos tres niveles de energía se dirigen de forma progresivamente creciente hacia patologías más complejas y con una mayor intención de recambio biológico.
             • En ocasiones se llega a aconsejar la elección de la dosis según la tolerancia de dolor o, al menos, asociada a un valor elevado en la escala visual analógica (EVA).
               • Variación tan amplia en la dosis empleada en los trabajos EJEMPLO:
                 • Sobre la epicondilopatía lateral del húmero, el número total de disparos oscila entre los 1.000 y los 3.000, y la dosis empleada varía en un intervalo tan amplio como el comprendido entre 0,03 y 0,28 mJ/mm2

2. RIESGOS, EFECTOS SECUNDARIOS Y CONTRAINDICACIONES

   • Las complicaciones que se producen tras la aplicación de las OC son escasas y casi siempre despreciables. Los principales problemas pueden surgir por la elevada dosis utilizada.
     • La terapia de OC de baja energía y la terapia de OC de tipo radial (RSWT), empleadas sobre procesos más superficiales debido a su divergencia y escasa capacidad de penetración, no presentan ningún efecto secundario de interés.
     • La FSWT de alta energía presenta mayor facilidad para producir cualquiera de los siguientes efectos secundarios:
       • •Dolor en la zona de aplicación; hematomas subcutáneos originados por la rotura de pequeños vasos; enrojecimiento de la piel e inflamación local y petequias; síndrome vagal que se acompaña de mareo, sudoración, malestar general, náuseas y vómitos; estimulación de los nervios periféricos con parestesias e hipoestesias asociadas en los territorios de los nervios afectados; y pérdida de vello en la zona de aplicación.
   • Antes del tratamiento con OC se deberá proceder a la confirmación del diagnóstico, realizar un examen clínico adecuado que permita conocer la existencia de contraindicaciones y, si la patología del paciente y la fase en la que se encuentra aconsejan la terapia, seguir un protocolo de aplicación con el fin de mantener unas condiciones de seguridad durante la sesión.
   • No se deberá de aplicar OC sobre un conjunto de patologías que conforman contraindicación en la mayor parte de los procedimientos generales en fisioterapia,
     • zonas próximas a estructuras que contengan gas, como los pulmones y el intestino y vísceras huecas; grandes vasos y nervios; mujeres gestantes, especialmente en áreas que afecten al tronco y el abdomen; zonas cercanas a los núcleos de crecimiento en niños, por la posibilidad de afectación y retraso en el crecimiento que pueda provocar dismetrías o deformidades; articulaciones de pacientes coagulados, por la posibilidad de que se produzca hemartros; tejidos recientemente infiltrados con corticoides, al menos durante las 6 semanas previas; y otras enfermedades como epilepsia, artritis reumatoide, osteomielitis, enfermedad tumoral, infecciones agudas de tejidos blandos, alteraciones vasculares y de coagulación.

3. APLICACIONES DE LAS ONDAS DE CHOQUE

   • Tendinopatía rotuliana
     • La confirmación de la lesión y su localización exacta mediante una prueba de diagnóstico por imagen es fundamental, la escala VISA-P es la más reconocida y empleada, y proporciona un índice numérico de la gravedad de la tendinopatía rotuliana mediante la evaluación de los síntomas, la función y la capacidad de desarrollar la actividad deportiva.
       • Teniendo en cuenta la posibilidad de combinar la forma focal y radial, el protocolo de tratamiento actual aconseja FSWT sobre la entesis osteotendinosa con los siguientes parámetros: dosis progresiva según tolerancia, entre 0,15 y 0,30 mJ/mm2 ; frecuencia baja, entre 4 y 6 Hz; y entre 1.800 y 2.000 disparos por sesión durante un ciclo de tres a cinco sesiones, de carácter semanal.
       • Posteriormente, el aplicador radial será empleado para el tratamiento relajante de la musculatura relacionada y el tendón cuadricipital, con los siguientes parámetros aconsejados: dosis progresiva se- gún tolerancia, entre 1,8 y 2,2 bar; frecuencia alta, entre 15 y 21 Hz; y entre 2.000 y 3.000 disparos
   • Fascitis plantar y espolón calcáneo
     • Para comparar los resultados se pueden cuantificar a través de la la escala de EVA.
       • Se proponen un ciclo de FSWT sobre puntos específicos de dolor, de forma estática, de entre una y tres sesiones, con dosis de 0,16 a 0,25 mJ/mm2 y un número de impulsos variable, entre 1.500 y 2.000 por sesión
       • Posteriormente, al igual que en el resto de las patologías, se acepta la combinación con la forma radial para un tratamiento dinámico que abarque una amplia zona de lesión, a modo de terapia de refuerzo sobre el complejo suroaquileoplantar, con parámetros variables: entre 2 y 3 bar de presión; frecuencia de disparos entre 12 y 21 Hz; y un número máximo de impulsos de 3.000
   • Tendinopatía del manguito de los rotadores, con calcificación y sin ella
     • La FSWT es la técnica de elección actual por sus mayores prestaciones, y ofrece mejor resultado clínico que la RSWT en el tratamiento de la tendinopatía calcificante.
     • Existen numerosos trabajos publicados que demuestran la eficacia de la terapia de OC en la resolución de procesos degenerativos tendinosos calcificados, con una gran mejoría tanto en el grado de dolor como en la movilidad general de la articulación del hombro.
       • La tendencia clínica actual sugiere la combinación de terapia radial y focal para el tratamiento de esta patología.
         • Se aconseja la FSWT para la inserción tendinosa, calcificada o no, con dosis progresiva según tolerancia entre 0,18 y 0,32 mJ/mm2 ; frecuencia de disparos baja, entre 4 y 6 Hz, y entre 1.000 y 2.000 disparos por sesión durante un ciclo de tres a cinco sesiones, aplicadas con carácter semanal.
         • Posteriormente, el aplicador radial será empleado para el tratamiento de estructuras musculares e inserciones tendinosas periarticulares relacionadas, en este caso con el manguito del rotador, con los siguientes parámetros aconsejados: dosis progresiva según tolerancia, entre 2 y 3 bar; frecuencia alta, entre 11 y 15 Hz; y entre 300 y 500 disparos por área implicada o relacionada.
   • Epicondilopatía humeral radial y cubital
     • Con la prueba ecográfica para la determinación del lugar exacto de la terapia, se aconseja la utilización de una escala de medida de la discapacidad y función del segmento afectado. Algunas escalas recomendadas en este caso, frecuentemente utilizadas en estudios, son la Upper Extremity Function Scale o el cuestionario Disabilities of Arm, Shoulder and Hand (DASH),
       • Varían mucho con respecto a la dosis de energía aplicada, la frecuencia de emisión de ondas empleada en la terapia, las sesiones aplicadas y el intervalo entre ellas.
         • La ESWT ofrece resultados esperanzadores en el tratamiento de la epicondilopatía humeral, al menos durante los primeros 6 meses de seguimiento, en cuanto a reducción de dolor, aumento de la fuerza y funcionalidad, pero un escaso beneficio en el tratamiento comparado con un grupo control en estudios prospectivos de más de 12 meses de duración
           • Teniendo en cuenta la posibilidad de combinar la forma focal y radial, el protocolo de tratamiento actual aconseja FSWT sobre la inserción tendinosa epicondílea, radial o humeral, con los siguientes parámetros: dosis progresiva, según tolerancia, entre 0,08 y 0,35 mJ/mm2 ; frecuencia baja, entre 4 y 6 Hz, y entre 1.800 y 2.000 disparos por sesión durante un ciclo de tres a cinco sesiones, de carácter semanal.
           • Posteriormente, el aplicador radial será empleado para el tratamiento de estructuras musculares relacionadas con los siguientes parámetros aconsejados: dosis progresiva según tolerancia, entre 2 y 3 bar; frecuencia alta, entre 12 y 15 Hz; y entre 1.800 y 2.000 disparos distribuidos a lo largo de la musculatura extensora o flexora implicada.
   • Retardo de consolidación, seudoartrosis y fracturas de estrés
     • El protocolo de tratamiento más frecuentemente empleado, y con mejores resultados aconseja, la FSWT sin anestesia y con los siguientes parámetros: dosis de energía alta, comprendida entre 0,25 y 0,84 mJ/mm2 ; número mínimo de impulsos por sesión de 2.500; frecuencia baja de disparos; y finalmente, de una a cinco sesiones por ciclo de tratamiento de aplicación semanal.
   • Tendinopatía aquílea
     • El examen físico debe ser completado con una prueba ecográfica para localizar el daño, junto con una herramienta de medición que permita cuantificar el grado de afectación y permitir una comparación posterior. En este caso, la escala VISA-A, al igual que su homóloga rotuliana, se ha convertido en un referencia internacional para la evaluación de resultados y la monitorización de tratamientos, y ha proporcionado un índice numérico de la gravedad de la tendinopatía aquílea
       • Teniendo en cuenta la posibilidad de combinar la forma focal y radial, el protocolo de tratamiento actual aconseja FSWT con los siguientes parámetros: dosis progresiva según tolerancia, entre 0,08 y 0,40 mJ/mm2 ; frecuencia baja, de 4 Hz; y entre 1.000 y 2.000 disparos por sesión durante un ciclo de cuatro a seis sesiones, de carácter semanal.
       • Posteriormente, el aplicador radial será empleado para el tratamiento general y de la masa muscular relacionada, con los siguientes parámetros aconsejados: dosis progresiva según tolerancia, entre 2 y 3 bar; frecuencia alta, entre 15 y 18 Hz; y entre 1.000 y 2.000 disparos