Ostomías/SNG

Ostomías/SNG

1. Se define ostomía como abertura al exterior que se practica en un órgano hueco como el intestino o entre dos de ellos

   • Existe una amplia variedad de posibilidades de ostomías en el cuerpo humano, como por ejemplo, las traqueostomías, ileostomías, colostomías y ureterostomías, entre otras.
     • GASTROSTOMÍA
       • Es una abertura del estómago hacia la pared abdominal con el propósito de drena- je externo o alimentación. Habitualmente se utiliza en su construcción una sonda de látex.
         • Indicaciones
           • Pacientes que no pueden ser alimentados por la boca o como procedimiento adyuvante para alimentación y drenaje en algunos problemas quirúrgicos.
             • Problemas para la alimentación. Alteración en la mecánica de la deglución como resultado de daño neurológico temporal o permanente. Alteraciones de motilidad esofágica que causen aspiración recurrente o dificulten la alimentación por la boca en niños con daño cerebral. Prematurez extrema que requiera alimentación por sonda por periodos prolongados o en pacientes dependientes de respirador.
             • Cuidado posoperatorio de neonatos con obstrucción intestinal, síndrome de intestino corto o cualquier otra patología en la cual tarde mucho en iniciarse la alimentación. La gastrostomía también facilita la evaluación del vaciamiento estomacal al iniciarse la alimentación.
         • Técnica quirúrgica
           • Paciente en decúbito supino, se hace una incisión cutánea sagital de 3 a 4 cm de largo entre el Xifoides y el ombligo y se realiza apertura del abdomen. Colocación de dos separadores de Roux. Con ayuda de una valva de Lagenbeck no revestida se aparta el hígado hacia fuera y arriba. Se atrae hacia delante el estómago con pinzas de disección.
           • A mas o menos 1.5 cm de los vasos de la curvatura se colocan enla mitad del cuerpo gástrico dos puntos de tracción separados 5 mm. Se tira de ambas suturas y en este punto se abre el estómago con diatermia; con ello se consigue una des- compresión repentina del estómago. Se coloca un catéter de Casper de tamaño 10-16 sobre una sonda abotonada y, tirando de los puntos de tracción, se introdu— ce en el estómago a través de la gastrostomía.
           • Realiza una incisión de unos 5 mm a la izquierda del lugar de la laparotomía a traves de la piel, tejido subcutáneo y capa muscular. El extremolibre del catéter de Casper se introduce, con ayuda de una pinza curva, a traves de esta abertura de la pared abdominal.
           • En tres puntos situados a unos 2 a 3 mm del lugar de abocadura del tubo gástrico se dan puntos sueltos a través de la pared gástrica. Estos puntos se suturan inmediatamente junto al lugar de salida del tubo, a través de la pared y del peritoneo.
         • Complicaciones
           • Fuga Intraperitineal
             • Paciente se deteriora súbitamente, presenta fiebre, distensión abdominal, dolor y leucocitosis. La radiografía simple de abdomen mostrará aire libre, y el contraste que se instila a través de la sonda de gastrostomía puede fugarse a la cavidad.
               • El tratamiento es la reoperación de urgencia, construyendo la nueva gastrostomía en un sitio diferente del estómago, y la peritonitis se trata con lavado de la cavidad, antibióticos, plasma, líquidos intravenosos y descompresión naso- gástrica.
           • Mal funcionamiento es generalmente secundario a oclusión de la sonda por acodamiento, tapón de alimento, angulación del estómago (colocación inadecua- da del sitio de salida en la pared abdominal) o desplazamiento de la punta de la sonda hacia la pared abdominal por demasiada tensión externa.
           • La salida accidental de la sonda es porque se atora un extremo al girarse el pa- ciente. La oclusión de la salida estomacal por migración pilorica del globo se resuelve al jalar y fijar la sonda hacia la pared abdominal.
     • COLOSTOMÍA E ILEOSTOMÍA
       • Un estoma intestinal es una exteriorización del tubo digestivo hacia 1a pared abdominal. Se utiliza para derivar transitoriamente el contenido intestinal en enfermedades como la de Hirsehsprung, ano imperforado, atresia de colon y enterocolitis necrosante, entre otras
         • Variedades de ileostomía y colostomía .
           • Colostomía en asa
             • Se practica exteriorizando el intestino hacia 1a pared abdominal en forma de asa. Este segmento se abre en su luz una vez que se ha cerrado la herida, con e] objeto de evitar contaminación con e] excremento. Aunque su realización toma poco tiempo, tiene el inconveniente de derramar el excremento hacia el intestino distal, por lo que no deriva totalmente las heces.
           • Colostomía dividida
             • El intestino se exterioriza totalmente dividido y existe un puente de piel entre los dos estomas. No hay derrame de excremento hacia el estoma distal, siempre y cuando la bolsa cubra sólo la boca funcional.
               • Técnica quirúrgica dela colostomía sobre puente cutáneo de Nixon
                 • Se efectúa incisión en “V” en la región abdominal superior derecha en posición pararrectal a la altura de la línea Xifoumbilical; se inciden también en “V” la apo- neurosis y el plano muscular subyacentes, y se separan hacia arriba la piel y el músculo para exponer el peritoneo.
                 • Se realiza apertura transversal del peritoneo y colocación de dos ganchos de Roux en los puntos proximal y distal de la herida; se luxa hacia delante el colon transverso con puntas de disección. En los niños mayores, éste se identifica junto al epiplón mayor, que sale del colon transverso, y se saca cuidadosamente el colon transverso de la herida.
                 • Se realiza apertura transversal del peritoneo y colocación de dos ganchos de Roux en los puntos proximal y distal de la herida; se luxa hacia delante el colon transverso con puntas de disección. En los niños mayores, éste se identifica junto al epiplón mayor, que sale del colon transverso, y se saca cuidadosamente el colon transverso de la herida.
                   • fija a la pared abdominal con seis puntos de tracción para colocarla en la posición correcta. Se da el primer punto a través de todo el espesor de la pared del colon abierto, así como a través del peritoneo, aponeurosis, músculo y piel. A continuación se dan dos puntos proximales en la base del colgajo triangular y dos distales en el segmento del colgajo próximo a la punta.
           • Colostomía terminal
             • Sólo se exterioriza la boca funcional hacia la pared abdominal, y la distal se deja intraabdominal, cerrando su luz con sutura transversa. Este tipo de colostomía sólo se utiliza si el colon distal esta permeable hacia el ano.
           • lleostomía en asa
             • Las asas ileales aferente y eferente son separadas al realizar la disección intestinal. Se efectúa una remoción abierta de ambos segmentos intestinales.
               • Técnica de anastomosis en chimenea
                 • Las asas aferente y eferente se colocan una contra la otra latero—lateralmente, de tal forma que ambas raices mesenteèicas estén en la misma dirección. En el lado de la inserción mesentérica y en la antimensentérica se procede a adaptar ambos segmentos intestinales con una sutura seroserosa en una longitud de 3 a 4 cm.
                   • Esta sección tiene por objeto que el contenido intestinal fluya intraabdominal- mente desde el asa aferente a la eferente sin alcanzar la superficie cutánea. La sección de ambos septos se efectúa con una engrapadora infantil, que se introduce una longitud de 3.5 a 4 cm en ambas luces intestinales. Con ayuda de este instrumento se seccionan ambos fragmentos de pared y, al mismo tiempo, se reanastomosan con una doble fila de grapas.
                     • Se sutura todo el espesor de la pared de la ileostomía en cuatro puntos a perito- neo, aponeurosis y piel, con el fin de prevenir el desarrollo de un proceso hernia- rio. Las suturas fijan solamente la pared intestinal y la piel
           • Técnica de Bishop-Koop-Rickham
             • Efectúa una anastomosis terminolateral entre las asas ileales aferente y eferente. A unos 3 cm dístalmente del extremo oral del asa ileal eferente se realiza una incisión de 1 a 2 cm en la cara antimesentérica, de tamaño correspondiente al diámetro del asa aferente.
             • Efectúa entonces una anastomosis del asa ileal aferente a la abertura realizada en el asa eferente (anastomosis terminolateral). Se dan dos puntos en los extremos para marcar y poner a tensión 1a anastomosis durante la sutura. Entre estos puntos se da el resto de 1a sutura anastomótica y, a continuación, se anuda.
             • Asa ileal eferente se sutura con cuatro puntos sueltos a la piel, aponeurosis y peritoneo, con el fin de prevenir posteriores procesos herniarios. Los puntos inter- medios incluyen la piel y la totalidad de la pared del asa ileal eferente
       • COMPLICACIONES
         • El sangrado, que es el problema más común, resulta de la abrasión del estoma en las primeras semanas de la operación, y generalmente cede a la compresión. El prolapso es la eversión de la mucosa o toda la pared intestinal a través del estoma. Esta complicación es más frecuente con la colostomía en asa

2. Historia

   • Se describe que A. Littre fue el primero en sugerir el concepto de ostomía al analizar el caso de un paciente con ano imperforado.
   • En los inicios del 1900, W. E. Miles publica una serie de pacientes con cáncer de recto tratados con resección del tumor mediante un abordaje combinado vía abdominal y perianal, dejando al paciente con una colostomía definitiva. Actualidad se conoce como “operación de Miles”
   • En la década de 1920 H. C. Hartmann publica un estudio en el cual vía abdominal reseca un tumor de recto superior de forma electiva, cerrando el muñón rectal y realizando además una sigmoidostomía terminal. Hoy se ha popularizado la operación tipo Hartmann
   • Respecto de las ileostomías, John Young Brown en 1913 propone la realización de una ileostomía en el contexto de un paciente con una crisis de enfermedad inflamatoria intestinal

3. SONDA NASOGÁSTRICA

   • Indicaciones
     • Aspiración del contenido intestinal. Cuando, por diferentes patologías, existe dilatación gástrica, obstrucción intestinal o íleo paralítico.
       • Auxiliar para el diagnóstico. En caso de hemorragia del tubo digestivo alto o lesión gástrica por politraumatismo.
         • Terapéutica. Infusión de medicamentos o lavado gástrico en caso de hemorragia gastrointestinal o sobredosis de medicamentos.
           • Administración de alimentos. Alimentación gástrica con alimentos licuados o fórmulas alimenticias industrializadas.
             • Contraindicaciones
               • Absolutas
                 • 1. Atresia de las coanas. 2. Atresia esofágica. 3. Ingestión de sustancias cáusticas (ácidas o básicas), a menos que se intube bajo visión directa (endoscopia).
               • Relativas
                 • Traumatismo facial masivo o fractura de la base del cráneo. En es- tos pacientes se prefiere el paso orotraqueal de la sonda; debe ser realizado por personal con experiencia, ya que las maniobras para colocar la sonda podrían aumentar el grado de las lesiones.
                 • 2. Cirugía gástrica o esofágica reciente, ya que se pueden lastimar y per- forar las líneas de sutura realizadas. 3. Cirugía de bucofaringe o nasal reciente, por encontrarse edematiza- dos los tejidos. 4. Estenosis esofágica secundaria a tumor o esofagitis grave, lo que podría producir perforación esofágica al intentar el paso forzado de la sonda.
                 • 5. Divertículo de Zenker, ya que la sonda podría caer en la cavidad del divertículo y, al insistir en su paso al estómago, llegar a perforarlo. 6. Pacientes comatosos, sobre todo en enfermos no intubados, debido a que la falta de cooperación del paciente dificulta la maniobra, pudiendo introducir la sonda en la tráquea. Tapia Jurado, J. (2005). Manual de procedimientos médico-quirúrgico
   • Procedimiento
     • Material e instrumental
       • Sonda nasogástrica. Habitualmente es una sonda de polivinilo de una sola luz. Tiene una longitud de 120 cm, con varias marcas: la primera se encuentra a 40 cm del extremo distal, y después cada 10 cm hasta totalizar cincomarcas. Su extremo distal termina en una punta roma con un orificio concéntrico y perforaciones laterales a diferentes niveles de sus últimos 10 cm. Su extremo proximal cuenta con un adaptador de un diámetro mayor
         • Guantes limpios., Gel lubricante, Jeringa asepto de 50 mL para irrigación o aspiración., Riñón o lebrillo. Tela adhesiva, de preferencia MicroporeR. Vaso con agua, de preferencia con un popote. Aspirador o dispositivo de aspiración, de pared o portátil e intermitente. Sábana clínica. Benjuí. Tijeras. Estetoscopio. Gasas o pañuelos desechables. Jeringa hipodérmica de 10 mL. Xilocaína en aerosol.
     • Técnica de instalación
       • Antes del procedimiento se requiere, si es posible, de ayuno de por lo me- nos cuatro horas, ya que el paciente puede vomitar y broncoaspirar. Antes de iniciar la colocación de la sonda se debe contar con todo el material indispensable.
       • El procedimiento debe llevarse a cabo en un área física adecuada, con buena iluminación, espacio, comodidad para el paciente y el médico y con adecuada ayudantía.
       • Si es posible, explicar claramente el procedimiento al paciente y pedirle su máxima colaboración. Mantener al alcance del paciente un vaso con agua y popote, que será utilizado posteriormente durante el procedimiento.
       • Si es posible, explicar claramente el procedimiento al paciente y pedirle su máxima colaboración. Mantener al alcance del paciente un vaso con agua y popote, que será utilizado posteriormente durante el procedimiento.
       • Ponerse guantes limpios
       • Determinar la longitud de la sonda midiendo del orificio nasal al lóbulo de la oreja y de ahí al apéndice xifoides, que será la longitud necesaria para llegar al estómago; recordar que en un paciente adulto de 1.70 m de esta- tura la distancia de la arcada dental a la unión esofagogástrica es de 40 cm
       • Verificar la integridad de la sonda.
       • Lubricar el extremo distal de la sonda para evitar lesión o irritación de la mucosa.
       • Seleccionar la narina más permeable, asegurándose de que no exista obstrucción o trauma nasal; si así fuera, utilizar la vía oral como ruta alterna.
       • No se recomienda el uso de anestesia local; sin embargo, si el procedimiento es demasiado molesto, se puede instilar xilocaína en aerosol en la bucofaringe del paciente.
       • Insertar la sonda en la narina del paciente en un ángulo de 60 a 90_ respecto al plano de la cara, siguiendo el piso de la nariz hasta llegar a la pared de la faringe. En este momento el paciente debe flexionar la cabeza hacia delante, apoyando la barbilla sobre la horquilla esternal.
       • Avanzar la sonda firmemente, al mismo tiempo que se le pide al paciente que degluta (saliva o agua). Esto evita la resistencia que opone el cierre espástico del paladar blando, que ejerce presión contra el músculo constrictor superior de la faringe (figura 3- 4), lo que puede favorecer su paso a la tráquea.
       • Introducir la sonda hasta que la marca previamente medida llegue a la fosa nasal, e introducir 20 a 30 cm más, para que quede libre en el estómago
       • Retirar la sonda inmediatamente si se notan alteraciones de la vía respira- toria (tos, disnea o cianosis).
       • Verificar la correcta colocación de la sonda
       • Se insiste en que esta maniobra debe realizarse con destreza, decisión y cuidados extremos.
       • En caso de no tener éxito, debe ser colocada bajo visión directa (endoscopia) por un especialista.
       • Finalmente, aplicar tintura de benzoína en la nariz o mejilla del paciente, y se procede a fijar la sonda a la zona elegida, de preferencia con cinta adhesiva hipoalergénica
     • Cuidados gereales
       • 1. Mantener la sonda permeable mediante irrigación y cambios de posición. 2. Observar y anotar características del drenaje. 3. Hacer un registro de entrada y salida de líquidos a través de la sonda. 4. Consignar el tipo y tamaño de la sonda, así como el tipo de aspiración em- pleado. 5. Detectar complicaciones en forma temprana. 6. Prevenir resequedad bucal (enjuagues orales con colutorios). 7. Se puede reponer el aspirado gástrico con solución salina o Ringer lactato por vía endovenosa. 8. Limpieza de secreciones (narinas).
     • Criterios para retiro
       • 1. Cuando se haya resuelto la patología por la que se indicó la colocación de la sonda nasogástrica. 2. Cuando exista una complicación secundaria a la colocación o permanen- cia de la sonda.
     • Técnica de retiro
       • 1. Informar al paciente. Un paciente bien informado ofrece unamejor coope- ración para que el procedimiento sea más fácil y menos molesto. 2. Desconectar la sonda del aspirador, estando seguro de que la mucosa gás- trica no se encuentra atrapada en los orificios distales de la sonda por el mecanismo de succión. 3. Aspirar el contenido gástrico residual con una jeringa asepto. 4. Desprender la cinta adhesiva. 5. Pedirle al paciente que contenga la respiración. 6. Se sujeta la sonda con firmeza y se jala con suavidad. 7. Se efectúa limpieza de las narinas.

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