GUIA PARA LA ELABORACION DE LA ANAMNESIS Y EL EXAMEN MENTAL

GUIA PARA LA ELABORACION DE LA ANAMNESIS Y EL EXAMEN MENTAL

1. ANAMNESIS

   • plan interrogatorio
     • comprenderlo como una personalidad
     • datos necesarios
     • fácilmente aplicable
     • discusión de tópicos “difíciles” (sexual)
     • factor tiempo.
   • primera entrevista
     • decide todo
   • implica manejo de entrevista
   • recopila datos relevantes
     • filiacion
     • motivo de consulta
     • antecedentes personales
   • demanda tiempo
     • diagnóstico y tratamiento adecuado
   • parte de la historia clínica NO ES =
   • secuencia lógica
   • temas básicos
     • • Datos de Filiación:
       • identificación del paciente
     • • Motivo de Consulta:
       • causa de asistencia del paciente
       • mención corta
         • mismas palabras del paciente
           • cómo ha percibido los acontecimientos
         • no interpretar
           • no tecnicismos
             • no tipificaciones
       • permiten elaborar hipótesis o presunciones diagnósticas
     • • Historia de la enfermedad actual :
       • momento de primeros síntomas actuales
       • tipo, duración e intensidad
       • cómo han evolucionado
       • recibió asistencia psicológica, psiquiátrica previa
       • se concluye con idea clara del problema
     • • Antecedentes Personales:
       • Etapa Pre-natal
         • Embarazo o Gestación
       • Etapa Natal
         • Parto
       • Etapa Post natal
         • Primera Infancia
         • Desarrollo Psicomotor
         • Síntomas neuropáticos
       • Etapa Pre-Escolar y Escolar
       • Desarrollo y función Sexual
         • Sexo Masculino
         • Sexo Femenino
       • Aspecto Psicosexual y vida familiar
         • Matrimonio
       • Historia de la recreación y de la vida
       • Actividad Laboral
       • Hábitos e influencias nocivas o tóxicas
         • Alimenticios
         • Sueño
         • Alcohol
         • Cigarro
         • Otras sustancias tóxicas
       • Servicio Militar
       • Religión
       • Antecedentes mórbidos personales
       • Enfermedades y accidentes
       • Personalidad
     • • Antecedentes familiares
       • Composición familiar
       • Dinámica Familiar
       • Condición socioeconómica
       • Antecedentes Familiares patológicos
   • RESUMEN
     • visión cronológica de las causas de la molestia que presenta
     • comprender el problema principal

2. EXAMEN MENTAL O EXAMEN CLÍNICO PSICOLÓGICO

   • Actitud, Porte y Comportamiento
     • • Apariencia general y actitud psicomotora
       • vestido
       • expresión facia
       • gestos, tics
       • tono de voz
     • • Molestia general y manera de expresarla:
       • emociones expresadas al hablar de las molestias
     • • Actitud hacia el examinador y hacia el examen:
       • manera como discute sus malestares
   • Conciencia, Atención y Orientación
     • • Conciencia o Estado de Alerta:
       • somnoliento o bien muy atento
       • fluctuaciones en su estado de atención
       • Fracaso de la comprensión
       • Fracaso en responder a estímulos
     • • Atención:
       • habilidad para concentrarse
         • Alteraciones: Obnubilación, Estupor, sopor, coma, onirismo, etc.
     • • Orientación:
       • Tiempo
       • Lugar y espacio
       • Con respecto a su persona
       • Con respecto a otras personas
       • desorientación
         • trastornos de la conciencia
         • asociada a emociones
         • “absurda” se presenta en la pseudo demencia
   • Curso del Lenguaje
     • • Velocidad
     • • Aceleración,
     • • Retardo asociado a estado de ánimo
     • • Cantidad
     • • Relación del curso del lenguaje
     • • Anormalidad de la estructura intrínseca del curso del lenguaje
       • a) Rima y asociación superficial
       • b) Desorden de la asociación lógica
       • c) Bloqueo
       • e) Afasia
       • f) Otras anormalidades
   • Pensamiento
     • Alteraciones
       • a) por el curso
       • b) por el contenido
   • Percepción
     • Alteraciones
       • anestesia, hiperestesia, parestesia, ilusiones, desrealizaciones, metamorfosis, alucinaciones
     • distorsionada consigo mismo o a su ambiente
   • Memoria
     • • Memoria Remota
     • • Memoria Reciente
     • Alteraciones
   • Funcionamiento Intelectual
     • • Concentración y atención
     • • Lectura y escritura
     • • Capacidad visuoespacial
     • • Pensamiento abstracto
     • Cómo explorar esta función
       • Conocimientos generales
       • Para la memoria
       • pensamiento abstracto
       • prueba de Kent
   • Estado de Ánimo y Afectos
     • estado de ánimo dominante
     • concordancia y/o discordancia entre lo que dice el paciente y su expresión emociona
     • constante o fluctuante
   • Compresión y grado de incapacidad de la Enfermedad
     • • Comprensión
     • • Grado de incapacidad
   • RESUMEN
     • ayuda para la elaboración del diagnóstico final
       • datos más saltantes y/o relevantes
   • suma total de observaciones
   • estado mental del paciente