AINES- ANTIINFLAMATORIOS

AINES- ANTIINFLAMATORIOS

1. 1 GENERALIDADES

   • mediadores rápidos: HISTAMINA ,SEROTONINA
     • Aquí actuan los antihistaminicos
       • CORTICOIDES ACTUAN EN TODOS LOS NIVELES
   • mediadores intermedios PROSTAGLANDINAS
     • Aquí actuan los antinflamatorios
   • mediadores tardíos o crónicos INTERLEUQUINAS,FACTOR DE NECROSIS TUMORAL,FAP,REACCIONES CELULARES-ANTICUERPOS
     • Aquí actuan los antireumaticos y los trat de enfermedades autoinmunes
   • AUTACOIDES:
     • Es una sust que se biosintetiza, se libera, genera su efecto biologico y se degrada en el mismo tej
       • quiere decir que una misma sust puede tener un efecto en un tej y otro efecto en otro tej diferente
   • PROSTAGLANDINAS
     • Son sust que derivan del ácido aracdónico que es un lípido que forma parte de la membrana plasmática
       • este lípido se act por el mecanismo de la fosfolipasa A2 que libera el ácido aracdonico que es sustrato p/ varias enzimas y da una fam de sust quim= EICOSANOIDES (quiere decir 20 C)
         • EICOSANOIDE da 2 fam
           • LEUCOTRIENOS
             • Se relaciona c/ la fisiopatologia alergica local como el asma
           • PROSTAGLANDINAS
         • La enzima que va a generar la biotransformación es la que determina si el ácido aracdonico va a formar un leucotrieno o prostaglan.
           • si el ácido aracdonico actua sobre:
             • CICLOOXIGENASA
               • +tromboxano sintetasa=
                 • TRAMBOXANO A2
                   • aumenta la agregación plaquetaria =Efecto vasoconstrictor
               • +prostaciclin sintetasa=
                 • POSTRACICLINA
                   • efecto inhibidor de la agregación plaquetaria= Efecto vasodilatador
                     • ej: fármaco acido acetil salicilico como antiagregante
               • COX-1
                 • Su expresión no se inhibe por los grupos corticoides. Es constitutiva. Se encuentra en la mayoria de los tejidos, particularmente en: Plaquetas Estomago Riñón. Su interacción con los aines es diferente de la COX-2
               • COX-2
                 • Su expresión se inhibe por los grupos corticoides a nivel de la fosfolipasa A2. Es inducible (constitutiva en el SNC). Inducida por estímulos inflamatorios en: Macrófagos/monocitos. Sinoviocitos. Condrocitos. Fibroblastos. Células endoteliales. Endotoxinas (IL1, FNT) El sitio activo es mas grande que el de la COX-1. Su inhibición por los AINES se correlaciona significativamente (r=0.89 p>0.01) con la potencia en el modelo de carragenina .
             • LIPOXIGENASA
       • son un conjunto de sustancias de carácter lipídico derivadas de los ácidos grasos de 20 carbonos (eicosanoides), que contienen un anillo ciclopentano y constituyen una familia de mediadores celulares, con efectos diversos, a menudo contrapuestos.

2. En general la categoría de los AINES es un grupo heterogéneo de compuestos, con estructuras químicas diferente. A pesar esta diversidad estructural, estas drogas comparten algunas propiedades (efectos terapéuticos y colaterales).

   • a nivel central tienen caract antitérmicos y antifebriles
     • inhibe el dolor inflamatorio ,en articulaciones a nivel oseo y musc, secundariamente a nivel del músc liso visceral
       • • paracetamol puede ser hepatotoxico y nefrotoxico
           • la hepatotoxicidad inducida por AINE se presenta, generalmente, en forma de hepatitis aguda o crónica
   • los efectos adversos van a ser a nivel intestinal sobretodo pq al bloquear la ciclooxigenasa se disminuye la prostaglandina de la mucosa gástrica, lo que quita el efecto protector de la prostaglandina en la secreción del estómago

3. 2. CLASIFICACIÓN SEGÚN SU GRADO DE SELECTIVIDAD POR LAS ISOENZIMAS COX

   • Inhibidores selectivos de la COX 1:
     • AAS (aspirina) a bajas dosis
       • principal efecto es ser antiagregante- dosis máx 100-325mg/dia
   • Inhibidores no selectivos de la COX
     • AAS a dosis antiinflamatorias, indometacina, piroxicam, lornoxicam, tenoxicam, naproxeno, ketoprofeno, ibuprofeno, diclofenac
       • inhiben por igual las dos COX
         • los efectos adversos van a ser irritación gástrica pq tbm bloquean la COX 1 ya que ella era la que protegia la mucosa gástrica
           • la mayoria de los AINES pertenencen a este grupo
   • Inhibidores selectivos o preferenciales de la COX 2 :
     • salicilatos, nimesulida, meloxicam
       • tienen menos efectos adversos pq se unen poco a COX 1
   • Inhibidores altamente selectivos de la COX 2 :
     • celecoxib, rofecoxib; valdecoxib/parecoxib; etoricoxib, lumiracoxib
       • no tienen efecto adverso a nivel gástrico

4. 3. TIEMPO DE VIDA MEDIA DE LA DROGA/ ELIMINACIÓN

   • Esta es la principal diferencia farmacocinética entre los diversos AINEs ácidos. La duración de acción de los AINEs que inhiben reversiblemente la actividad de COX, está relacionada a su t½ de eliminación.
     • • DICLOFENAC tiene el menor tiempo de vida media, entonces generalmente se toma cada 4 o 6hs
         • ya el MELOXICAM se toma 1 vez al dia

5. 4. MECANISMOS DE ACCIÓN DE LOS AINES

   • Mecanismos de accion a nivel periférico
     • 1) se produce a través del bloqueo de la cascada del ácido araquidónico, inhibiendo la ciclooxigenasa (COX); la capacidad de la aspirina de bloquear las PG y ejercer su acción analgésica estaría relacionada a su estructura acídica, en cambio la dipirona ejerce su acción sobre el edema por su característica no acídica.
       • 2) Interferencia con la activación de los neutrófilos
         • 3) Estimulación de la vía del óxido nítrico-GMPcíclico :la dipirona tendría este mecanismo de proveer analgesia ya que la liberación de óxido nítrico (ON) determina incrementos de GMPc restableciendo el equilibrio AMPc-GMPc en el sitio del nociceptor.
           • 4) Inhibición de citoquinas, fármacos como la nimesulida antagonizan la bradiquinina y el factor de necrosis tumoral que son productores de hiperalgesia
             • 5) Estimulación de encefalinas endógenas.
           • el nociceptor se vuelve menos sensible por el aumento del ON
     • Efectos centrales
       • Inhibición de las prostaglandinas a nivel espinal y cerebral.
       • Incorporación en la membrana, lo que altera su viscosidad, y se modifica la transmisión de señales dolorosas que vienen desde la periferia hacia el SNC.
       • Activación de las vías 5HT en el asta posterior de la médula. Las neuronas serotoninergicas a este nivel están involucradas en la transmisión de la señal dolorosa desde la periferia hacia el SNC, su activación disminuye la transmisión
       • son los antipiréticos
         • Disminución de la expresión inmediata de genes inducida por aminoácidos excitatorios
       • Down-regulation de los receptores NMDA. O sea, que disminuyen la sensación de angustia que causa el dolor

6. Todas las drogas presentan mecanismo simultaneo Antinflamatorio Antipiretico Analgesico

   • grupo de agentes de estructura química diferente que tienen como efecto primario inhibir la síntesis de prostaglandinas, a través de la inhibición de la enzima cicloxigenasa
     • acciones analgésica y antipirética, por un lado, que se relacionan con el uso clínico de las substancias a dosis bajas y generalmente únicas, o durante cortos períodos de tiempo, y la antiinflamatoria, por otro, que se manifiesta cuando se emplean a dosis mayores y de forma pautada o continuada.

7. 4. ACCIÓN DE LOS AINES

   • FIEBRE
     • La fiebre puede ser consecuencia de cualquiera de los siguientes procesos: infección, daño tisular, inflamación, rechazo de injerto, etc. En común, estos cuadros se caracterizan por la formación de citocinas: IL-1b, IL-6, interferón a y b, TNFa. Las citocinas incrementan la síntesis de PGE2, los AINES suprimen esta respuesta al inhibir la síntesis de PGE2 y observamos el efecto antipirético de estos fármacos
   • INFLAMACION
     • La inflamación se puede producir por diferentes estímulos: agentes infecciosos, isquemia, reacciones antigenos-anticuerpos, daño (térmico, físico). Clínicamente es capaz de dar los siguientes signos: eritema, edema, hiperalgésia, dolor.
       • La respuesta inflamatoria se puede dividir en tres etapas:
         • Aguda: se caracteriza por intensa vasodilatación con incremento de la permeabilidad capilar.
         • Subaguda: hay infiltración de leucocitos y células fagocíticas hacia el sitio de la lesión.
         • Crónica o proliferativa: donde ocurre fibrosis y regeneración tisular.
         • En la inflamación están involucrados múltiples mediadores, son muy importantes las moléculas de adhesión: las selectinas (E, P y L), moléculas de adhesión intracelular 1 (ICAM-1), molécula de adhesión de células vasculares 1 (VCAM-1).
           • En cuanto a las moléculas de adhesión se ha comprobado que los AINES inhiben la expresión o la actividad de algunas de estas moléculas de adhesión. Actualmente se estan desarrollando nuevos AINES específicos contra dichas moléculas
       • el efecto antiinflamatorio está al inhibir las prostaglandinas c/ todo el efecto quimiotáctico que tienen
   • IBUPROFENO es el mejor por via oral y en jarabe pediatrico ….pero y inyectable? NO
     • Inyectable= dipirona o clonixinato de lisina

8. 5.EFECTOS ADVERSOS

   • Uso prolongado úlcera gástrica, hemorragia digestiva, disfunción hepática y renal.
     • Mecanismo de lesiones G-I producidas por AINEs
       • LOCAL: al ser ácidos débiles, penetran en las células de la mucosa, se ionizan y originan edema y hemorragia, facilitando lesión de célula parietal y la protección del moco
       • GENERAL: es la más importante se relaciona con la inhibición de COX (relacionada con la concentración plasmática) La ↓de la síntesis Pgs deteriora mecanismos citoprotectores gástricos: como secreción de moco y bicarbonato, y también desplaza la sintesis hacia lipoxigenasa y formación de leucotrienes que favorecería la aparición de lesiones ulcerosas ≅40% de pacientes con AINEs pueden tener erosiones o úlceras superficiales, a veces múltiples, sobre todo en antro, sintomáticas o no.
   • Evitar combinaciones de AINEs entre si, aumentan el riesgo de efectos tóxicos e interacciones
   • Interfieren con los efectos antihipertensivos de diuréticos, bloqueadores ß adrenérgicos, inhibidores de angiotensina y otros AHT
   • Dosis bajas de paracetamol pueden ser seguras en el embarazo, los otros no en 2º o 3º trimestre, por efectos en el feto como por ej cierre temprano del ductus

9. 6. CLASIFICACIÓN DE AINES POR GRUPO QUÍMICO

   • DERIVADOS DE ASS (SALICILATOS )
     • ASPIRINA
       • La aspirina es el único de todos los AINEs que acetila en forma irreversible la cicloxigenasa. Los otros AINEs son todos inhibidores reversibles de la cicloxigenasa
         • La aspirina es rápidamente desacetilada por esterasa en el cuerpo produciendo salicilato, el cual por si mismo tiene propiedades analgésicas, antipiréticas y antiinflamatorias.
           • En general los efectos analgésicos y antipiréticos de una dosis oral de salicilatos aparecen dentro de los 30 minutos, el pico plasmático máximo ocurre entre 1-3 horas y persiste aproximadamente 3-6 horas. El efecto antiinflamatorio en general comienza 1-4 días de dosis continuadas. El tiempo requerido para una adecuada acción antiinflamatoria depende del mantenimiento de concentraciones plasmáticas durante varias semanas.
             • Hoy en dia poco usado medicamente (si en venta libre) pocas indicaciones puras: fiebre reumática Se usaba en pediatría (aspirineta) y aun se puede dar pero preferimos ibuprofeno o paracetamol
             • Las acciones analgésica y antipirética del AAS guardan relación con la inhibición directa de la actividad ciclooxigenásica, pero su acción antiinflamatoria, que requiere dosis más elevadas, se debe al salicilato que suprime la transcripción de la COX-2, posiblemente a través de una vía dependiente de la proteincinasa C.
               • Acción sobre las plaquetas:
                 • la ingestión de aspirina por individuos normales prolonga el tiempo de sangría, aun con dosis de 100 mg. Este efecto se debe a la acetilación de la ciclooxigenasa plaquetaria, que queda inhibida toda la vida de la plaqueta (aproximadamente 12 días) porque ésta no posee núcleo para poder sintetizar nueva enzima y no se produce el Tromboxano A2 que es un potente agregante plaquetario. Esta es la base de la utilización de la aspirina en la prevención del infarto agudo de miocardio
       • EFECTOS ADVERSOS
         • síndrome de Reye es una enfermedad grave, predominantemente infantil
           • Se caracteriza por una encefalopatía acompañada de infiltración grasa de vísceras, principalmente el hígado
             • Es típico que un niño se esté recuperando de una virosis y aparezcan vómitos y alteración de la conciencia, puede haber hepatomegalia y una importante elevación de las transaminasas
               • Entonces se dejo de dar a los niños c/ virosis etc
       • INTOXICACIONES
         • Intoxicación crónica Puede producirse cuando se usan dosis altas y por tiempo prolongado. Se denomina salicilismo, los síntomas son mareos, tinitus, sordera, sudoración, náuseas y vómitos, cefalea y confusión mental. Pueden controlarse, reduciendo la dosis.
         • Intoxicación aguda Los síntomas son hiperventilación, fiebre, cetosis, alcalosis respiratoria, acidosis metabólica. Depresión del SNC, que puede llevar al coma; colapso cardiovascular e insuficiencia respiratoria.
     • USOS TERAPEUTICOS
       • Los salicilatos son analgésicos antipiréticos y antiinflamatorios. Son útiles en la artritis reumatoidea, osteoartritis, tendinitis, cefaleas, dismenorrea, mialgias y neuralgias.
         • En la fiebre reumatica aguda suprimen la inflamación aguda, pero no el proceso de la enfermedad, ni la inflamación granulomatosa, ni las cicatrices.
           • Son útiles en la profilaxis de las enfermedades asociadas a agregabilidad plaquetaria (coronariopatias, infarto agudo de miocardio, isquemia cerebral transitoria etc.)
             • La aspirina en dosis de 100 mg /día por vía oral fue efectiva para prevenir la oclusión de bypass aortocoronario luego de la cirugía.
     • diflunisal
   • DERIV DEL ACIDO ARILPROPIONICO/PROPIONICO
     • forman un grupo de antiinflamatorios no esteroideos que a diferencia de la aspirina e indometacina y otros AINEs ácidos tienen una mejor tolerancia gastrointestinal.
       • Todos son inhibidores no selectivos de la COX. La principal diferencia a este nivel es que el naproxeno es 20 veces más potente que la aspirina, mientras que el ibuprofeno es equipotente.
         • Todos prolongan el tiempo de sangrado y modifican la función plaquetaria e incluso tienen notables efectos inhibitorios sobre la función leucocitaria. Todos son eficaces antiinflamatorios, analgésicos y antipiréticos
           • Como analgésicos se utilizan en la dismenorrea primaria, la bursitis aguda, la tendinitis, el tratamiento sintomático de la osteoartritis, espondilitis anquilosante y de la artritis gotosa aguda
     • Naproxeno, Ibuprofeno, Fenofrofeno, Ketoprofeno y Flurbiprofeno.
       • En este grupo tenes los mejores orales: si es tratamiento agudo IBUPROFENO (vida media corta=4 a 6 dosis por dia) . Si es para tratamiento prolongado NAPROXENO (vidamedia larga= 2 por dia)
     • IBUPROFENO
       • es el prototipo de los derivados del ácido propiónico, se absorbe rápìdo por vía gastrointestinal, alcanzando picos máximos en 1-2 hs. El alimento afecta poco la biodisponibilidad de este agente. Se enlaza a proteínas plasmáticas en un 99%, por lo que puede interaccionar con drogas que tienen alta afinidad por estas proteínas. Se metaboliza en el hígado, los metabolitos se excretan por orina (cerca del 1% de droga libre). Se administra cada 6-8 horas.
         • es uno de los AINE con menor riesgo de toxicidad gastrointestinal.
       • USOS CLÍNICOS
         • se utiliza en el manejo de la artritis reumatoidea, osteoartritis, dismenorrea primaria y síndromes dolorosos moderados. Los pacientes que no responden a ibuprofeno pueden responder a otros AINEs.
           • El ibuprofeno es el más utilizado como antifebril en pediatría se puede tomar en forma de líquido o comprimido masticable. Para suministrar la dosis correcta, necesita saber el peso del niño
       • Dosis: en artritis reumatoidea la dosis usual es de 1200 a 3200 mg/día, en dolor moderado 400 mg cada 4 a 6 hs, en dismenorrea primaria 400 mg cada 4 horas. La dosis máxima es de 3200 mg/día
         • Dosis pediátrica: 20 mg/kg/día en dosis divididas, no exceder los 500 mg/día en chicos con menos de 30 kg
       • En adultos se toman de 400 a 600 mgr Cada 4 a 6 horas
       • FARMACOCINÉTICA
         • Luego de su administración por vía oral alcanza su pico plasmático en 2 hs. La unión a proteinas es del 99 %. Tiene metabolismo hepático, con la conversión de metabolitos hidroxilados y carboxilados. Tanto estos como los conjugados se eliminan en un 90 % por la orina. Su t½ de eliminación es del orden de las 2 hs.
         • EFECTOS ADVERSOS
           • más frecuentes se observan en el tubo digestivo, apareciendo sintomas de distensión abdominal, dolor epigástrico, vómitos y pirosis. Otros efectos adveros son la ambliopía tóxica, edema, trastornos dermatológicos y trombocitopenia.
             • No se recomienda su uso en embarazadas ni en mujeres que amamantan.
       • NAPROXENO
         • El naproxeno es más potente, tiene una tolerancia algo menor, pero tiene la ventaja de únicamente una toma cada 12 horas. Lo mismo le ocurre al ketoprofeno
         • FARMACOCINÉTICA
           • La velocidad de absorción está influenciada por los alimentos. La concentración plasmática máxima se alcanza en 3 hs. Su unión a proteinas plamáticas es del 99% y atraviesa con facilidad placenta y leche materna.
             • El naproxeno y sus metabolitos conjugados se elimina por vía renal. La t½ de eliminación es de 14 hs en adultos jóvenes y mayor en los ancianos.
         • EFECTOS ADVERSOS
           • además de los gastrointestinales, se presentan a nivel del SNC (iguales a los de la indometacina) aunque de menor intensidad. También puede producir somnolencia, sudación, fatiga, ototoxicidad y depresión
             • reacciones dermatológicas, insuficiencia renal, edema angioneurótico, agranulocitosis, trombocitopenia e ictericia.
         • dosis es de 500 a 1000 mg/día dividida en una o dos tomas
           • En niños, la dosis es de 10 a 15 mg/kg/día por vía oral divididos en 2 tomas
   • DERIVADOS DEL ACIDO ARILACETICO = ARILPROPIONICOS
     • DICLOFENAC
       • baja incidencia comparativa de efectos secundarios
         • que es menos lesivo para la mucosa gástrica. Además permite una única dosis diaria.
           • Diclofenac el mas usado por via oral de duración corta También por via inyectable
             • Es un inhibidor no selectivo de la COX, de muy alta eficacia clínica que comparte la mayoría de las acciones farmacológicas y efectos adversos del resto de los AINEs.
               • El diclofenaco, a las dosis habituales, interfiere menos en la agregación plaquetaria que la mayoría de los AINE y es uricosúrico. Inhibe la síntesis de PG, pero, además, disminuye la concentración de ácido araquidónico en los leucocitos.
                 • Hay presentaciones en forma inyectable Iv o Im y crema tbm
       • FARMACOCINÉTICA
         • Se elimina por la orina (65%) y la bilis (35%), tras sufrir hidroxilación y conjugación. Pasa al líquido sinovial, donde alcanza concentraciones menores que las plasmáticas, pero más mantenidas, lo cual explica que la duración de sus efectos sea más prolongada que lo que se deduciría de su semivida.
       • INDICACIONES
         • Sus indicaciones terapéuticas cubren un espectro que abarca desde el tratamiento agudo y crónico de los signos y síntomas de la artritis reumatoide, artrosis y espondilitis anquilosante, hasta el del dolor agudo debido a procesos inflamatorios no reumáticos o la dismenorrea primaria
           • Es útil para tratamientos de la osteoartritis, espondilitis anquilosante, artritis reumatoidea, tendinitis bicipital, bursitis subdeltoidea, dismenorrea y dolor posoperatorio. Otros usos terapéuticos incluyen el tratamiento antiinflamatorio posoperatorio de cataratas administrado en forma de solución oftálmica.
       • EFECTOS ADVERSOS
         • Además de compartir los efectos adversos comunes al resto de los AINEs a nivel gastrointestinal, se ha observado en el 10 a 18 % de los pacientes tratados un aumento reversible de las transaminas séricas
           • Otros efectos son reacciones alérgicas, edema por retención de líquido y efectos sobre el SNC. No se recomienda usarlo en la población pediátrica ni en las mujeres embarazadas o que amamantan.
     • fentiazac y aceclofenac ,nabumetona ,tolmetin
     • KETOROLAC
       • Es un derivado del ácido acético con una importante actividad antipirética, analgésica; esta última de mayor nivel que la antiinflamatoria
         • Es mas analgésico y se utiliza como analgesia después de de cirugías – por via inyectable (pero mas de 72 hs continua es nefrotoxico)
           • Por via oral se puede dar mas tiempo pero es mejor pasa a otro aine
       • CONTRAINDICACIONES
         • Asma, hipovolemia, deshidratación, antecedentes de úlcera péptica o trastornos de la coagulación, hipersensibilidad a los AINEs, en pacientes con pólipos nasales, antecedentes de angioedema, broncoespasmos, tratamiento con litio, embarazo, lactancia, insuficiencia renal moderada o severa, pérdida de sangre en el tracto gastrointestinal , antecedentes de ACV, diátesis hemorrágicas, riesgo de hemorragia postoperatoria, administración de anticoagulantes.
           • No debe usarse junto con otros AINEs, con terapia anticoagulante (heparina, anticoagulantes orales), ni con la pentoxifilina o el probenecid, tampoco en menores de 12 años.
       • La dosis inicial (i.v./i.m.) debe ser de 10 mg seguida de 10-30 mg cada 4-6 hs, según necesidad. Dosis diaria máxima en adultos: 90 mg, 60 mg en ancianos
         • La duración máxima del tratamiento parenteral: (i.m./i.v.): dos días. En caso de ser transferido el tratamiento a la vía oral el límite máximo de 90 y 60 mg debe ser respetado y no debe administrarse crónicamente.
       • FARMACOCINÉTICA
         • Tanto por vía oral como por vía intramuscular, alcanza sus concentraciones plasmáticas máximas en 30 a 50 minutos. Su biodisponibilidad oral está en el orden del 80 %. El 90 % de la droga se elimina por orina, la mayor parte sin modificarse (60 %) y el resto en forma de metabolitos conjugados con glucurónico. La t½ de eliminación es de 5 hs.
       • EFECTOS ADVERSOS
         • dispepsia (x la inhibición de prostaglandina), dolor en el sitio de inyección, cefaleas y somnolencia. Se han notificado efectos adversos gastrointestinales graves que han ocasionado la muerte en algunos pacientes por lo que no se recomienda para el manejo crónico del dolor e inflamación. Su uso continuo se limita a un perído total de 5 a 7 días.
       • INDICACIONES
         • Se utiliza como analgésico en los postoperatorios y en patologías con dolor agudo (por ejemplo cólico renal). También en forma de colirio para el tratamiento de la conjuntivitis alérgica estacional
   • DERIVADOS DEL ACIDO ACETILINDOLICO
   • DERIVADOS DEL ACIDO ANTRANILICO/ FENAMATOS
     • ÁCIDO MEFENÁMICO
       • los derivados son iguales a los demás suelen aparecer formando preparados para los dolores premestruales
         • Es una droga parecida al diclofenac
           • bloquean tanto la COX1, COX2
             • Las drogas del grupo son inhibidores competitivos de las COX, excepto el ácido meclofenámico que es irreversible.
               • Se administran cada 6 a 8 horas, el ácido mefenámico a dosis de 250 mg por vez; máxima
     • CLONIXINATO DE LISINA
       • Este si gran uso como AINE intravenoso o intramuscular (el otro es dipirona y menos usado diclofenac)
         • Se destaca ante el grupo de antiinflamatorios acídicos por su elevada potencia analgésic
       • USO CLÍNICO
         • Esta indicado en los siguientes casos, siendo uno de los mejores aines adaptados para su uso por via IV o IM: Cirugía: Dolor en intervenciones ginecológicas, ortopédicas, urológicas y de cirugía general. Dolor post-quirúrgico en ginecología. Traumatología y Ortopedia: Dolor por traumatismo en general, luxaciones, esguinces, fracturas, mialgias, lumbalgias, miositis, artitris, poliartritis, periartritis y neuritis. Ginecología y Urología: Dismenorrea, mastalgía, anexitis, dolor posparto y postepisiotomía, uretritis, cistitis, prostatitis, dolor puerperal y urolitiasis.
         • por vía oral sea en dosis única ó múltiple se distribuye ampliamente en todos los tejidos es metabolizado parcialmente a nivel hepático y se elimina por vía urinaria, no interfiere con la coagulación a nivel plaquetario
           • Buena droga inyectable igual que la buscapina inyectable para los dolores cólicos renal y hepático asociada
       • 1 g/día y el clonixinato de lisina a dosis de 125 mg por vez; Máxima: 750 mg/día.
     • ácidos mefenámico, meclofenámico (que no se comercializa en Argentina) y niflúmico, el talniflumato (derivado del anterior) y el clonixinato de lisina.
   • DERIVADOS DE LOS OXICANES
     • PIROXICAM
       • Los mas potentes Piroxicam hoy en desuso
         • Sus principales efectos adversos son los gastrointestinales
     • MELOXICAM
       • Droga que tiene inhibición preferencial De la COXII por lo cual tiene buena tolerancia en uso prolongado Ejemplo artrosis y artritis
         • a diferencia de los anteriores es es inhibidor preferencial de la COX-2. De esta manera mantienen sus propiedades analgésicas, antipiréticas y antiinflamatorias pero tendría una mejor tolerancia gastrointestinal y un mejor perfil de seguridad a nivel renal.
       • FARMACOCINETICA
         • la t½ de eliminación que es de 15-20 hs
       • dosis recomendada es de 7,5 mg una vez al día en osteoartritis y de 15 mg/día en casos graves o en artritis reumatoidea
         • Los comprimidos deben ingerirse con agua u otros líquidos antes, durante o después de las comidas.
       • USO CLÍNICO
         • Es usado para aliviar los síntomas de la artritis, dismenorrea primaria o fiebre como analgésico, especialmente cuando va acompañado de un cuadro inflamatorio. Este medicamento está indicado principalmente para el tratamiento de los síntomas derivados de la artritis reumatoide y la osteoartritis.
     • TENOXICAM
   • DERIVADOS DE LA PIRAZONA
     • FENILBUTAZONA
       • no hay en Arg
     • DIPIRONA
       • es lo mismo que NOVALGINA
         • es eficaz como antipirético y para el manejo del dolor agudo, crónico, posoperatorio, cólico renal y migraña
           • El riesgo de lesión gástrica es menor que el de otros aine (antiinflamatorios no esteroideos) de uso habitual y es un medicamento relativamente seguro en el embarazo
       • EFECTOS ADVERSOS
         • incluyen hipersensibilidad, anafilaxia, pénfigo e hipotensión arterial relacionada con la administración intravenosa rápida del medicamento
           • Presenta dos reacciones adversas importantes: la agranulocitosis y un cuadro de tipo shock anafiláctico.
             • agranulocitosis por dipirona es una reacción adversa grave y que pone en peligro la vida del paciente. El cuadro de tipo shock anafiláctico. Si bien la sintomatología es de tipo anafiláctico, este mecanismo no está demostrado.
               • Se observa en adultos (no, en niños) y con las vías inyectables y con dosis mayores de 1 g, los que en su conjunto constituyen los factores de riesgo claramente identificados.
       • Las dosis de dipirona en adultos es de 500 mg cada 4 a 6 horas por vía oral. Por vía parenteral la dosis única máxima internacionalmente aceptada es de 1.000 mg
         • En niños, la dosis es de 20 a 40 mg/kg/día po, im, iv, divididos en 3 dosis. No se recomienda el uso de asociaciones fijas con dipirona porque aumentaría el riesgo de toxicidad
           • Solución oral: Cada 100 ml contiene: 50 g de Dipirona. . Jarabe: Cada 100 ml contiene: 5 g de Dipirona Solución inyectable: Cada ml contiene: 500 mg de Dipirona.
       • La dipirona por via intravenosa o intramuscular – Recordar que en dolor cólico : colico renal, hepático se asocian a espasmolíticos
       • INDICACIONES
         • Fiebre y dolor severo o resistente. Tiene dos formas especialmente interesante: la vía inyectable (es un buen analgésico inyectable) y el jarabe como antitérmico aunque actualmente se prefiere el ibuprofeno.
   • DERIVADOS DEL AMINOFENOL
     • PARACETAMOL
       • predominantemente antipirético, aparentemente inhibiría más selectivamente la cicloxigenasa de área preóptica del hipotálamo (COX3 ?), también posee acciones analgésicas, las acciones antiinflamatorias son más débiles que las de la aspirina
         • Actúa inhibiendo la síntesis de prostaglandinas, mediadores celulares responsables de la aparición del dolor. Además, tiene efectos antipiréticos. Se presenta habitualmente en forma de cápsulas, comprimidos, supositorios o gotas de administración oral.
           • En las dosis indicadas el paracetamol no afecta a la mucosa gástrica ni a la coagulación sanguínea o los riñones. Pero un leve exceso respecto de la dosis normal puede dañar el hígado severamente (véase:Toxicidad).
             • Es un ingrediente frecuente de una serie de productos contra el resfriado común y la gripe
               • DOSIS: compr. 500 mg, 650 mg gts. 100 mg / 1 ml sup. 150 mg, 250 mg, 600 mg
               • Paracetamol vs ibuprofeno
                 • PARACETAMOL
                   • Virtudes
                     • La gente suele tomarlo para dolores de cabeza, contusiones, dolores de muelas, quemaduras de sol y fiebre.
                       • Esta droga trabaja directamente con los nervios y los receptores en el cerebro para aliviar el dolor, es más eficaz para los dolores de cabeza.
                         • Es seguro para los niños y adultos si se toma correctamente, y hay efectos secundarios mínimos.
                           • Es seguro tomarlo con otros antibióticos y medicamentos para el resfrío.
                     • Trabaja para reducir la fiebre alta, disminuir el dolor y la inflamación.
                       • Reduce la inflamación en el punto de la lesión, por lo que es más eficaz para aliviar el dolor de músculos y lesiones corporales donde la inflamación es un factor
                         • también funciona más rápido y por más tiempo que el paracetamol, teniendo efecto en 30 minutos y puede durar hasta seis horas.
                   • Defectos
                     • Mientras que el ibuprofeno funciona en 30 minutos, el paracetamol no tiene efecto hasta que hayan transcurrido 45 a 60 minutos después de la primera dosis.
                       • El dolor y la fiebre sólo se reducen por cuatro horas en lugar de seis.
                         • No tiene las mismas propiedades antiinflamatorias que el ibuprofeno, por lo que es menos eficaz para reducir el dolor asociado a la inflamación y a la lesión corporal
                           • Aunque no ataca al estómago, su consumo excesivo puede ser perjudicial para el hígado por lo que no debe usarse en personas con problemas hepáticos.
                     • El ibuprofeno puede trabajar más rápido que el paracetamol, pero tiene algunos efectos secundarios negativos como el malestar estomacal
                       • Si se toma diariamente durante períodos prolongados que duran más de dos semanas consecutivas, éste contiene productos químicos ácidos que pueden agravar las úlceras estomacales y quemaduras en la mucosa del estómago
                         • Es conveniente tomarlo junto con comida y, si el uso es reiterado, con protectores de estómago.
                           • La hemorragia interna como consecuencia no es común, pero es un factor de riesgo.
                             • También puede reducir la capacidad del cuerpo para formar coágulos de sangre, por lo que este medicamento será menos eficaz para los pacientes con heridas grandes o una hemorragia considerable. El paracetamol no está asociado con dichos riesgos.
                 • IBUPROFENO
             • Puede producir menos irritación gástrica, debido a su escasa unión a proteínas plasmáticas interacciona poco con otros agentes, siendo de utilidad en pacientes anticoagulados
       • Se puede combinar c/ otros antiinflamatorios
       • INDICACIONES - Dolor. - Fiebre.
   • • • Prevención úlceras inducidas por AINEs
         • Misoprostol
           • p/ proteger el estómago, el misoprostol tiene un nucleo de diclofenac rodeado por misoprostol
             • • Eficacia: efecto protector demostrado en ECC • Seguridad: Diarrea (hasta un 40% pacientes),lleva al abandono del tto Contraindicado en embarazo: puede producir aborto
         • Antihistamínicos H2
           • Efiacia: ranitidina (150mg/12h): reduce incidencia de úlcera duodenal, pero no gástrica (metanáilsis). Más de la mitad de las úlceras inducidas por AINEs son gástricas
         • Omeprazol
           • por ser inhibidor de bomba
             • se usa generalmente en >60 años porque tienen mayor riesgo de
           • Nuevos estudios-20 mg más efectivo que misoprostol y ranitidina para la profilaxis GI
         • • Evitar uso indiscriminado • Usar los menos tóxicos: paracetamol-ibuprofeno • Usar medidas profilácticas en grupos de riesgo
         • Factores de riesgo para el desarrollo de úlceras gastroduodenales asociados al uso de AINES:
           • Edad avanzada (incrementa en forma lineal el riesgo). Edad >60 años (3,5 veces más riesgo. >75años: 9 veces más riesgo de complicación ulcerosa)
           • Historia previa de úlceras.
           • Uso concomitante de corticoesteroides, ya que los mismos alteran la cascada del ácido araquidonico, en forma indirecta inhibe la actividad de la fosfolipasa 2, al producir la expresión del gen que codifica a la enzima lipocortina que es la que interactúa con la fosfolipasa 2, por lo tanto no hay conversión de fosfolípidos de membrana a ácido araquidónico, con déficit concomitante de los autacoides derivados del mismo.
           • Altas dosis de AINES, incluyendo el uso de más de un AINES.
           • Uso concomitante con anticoagulantes. Hay que tener en cuenta la función antiagregante de los AINES
           • Infección concomitante con Helicobacter pylori.
           • Habito de fumar
           • Consumo de alcohol.
           • Efectos indeseados
             • • AINEs y embarazo
               • ↑ riesgo de abortos espontáneos e hipertensión pulmonar persistente del RN, pero NO ↑ riesgo de malformaciones congénitas, partos prematuros o bajo peso
             • Insuficiencia renal: causa poco frecuente, pero evitable, de IRA sobre todo en ancianos
             • Hepatopatías: paracetamol<naproxeno<diclofenac
             • Asma inducida por AAS, eso cuando el pact es alérgico a la aspirina
             • Hipertensión arterial: pueden inducir HTA e interferir efecto antihipertensivo
             • Discrasias hemáticas: (disminución de plaquetas)
             • Alergia y anafilaxia: Asma inducida por AAS
             • Indicaciones
               • La indicación de estos principios activos es el tratamiento del dolor de intensidad leve a moderada, no visceral. En cuanto a la capacidad de proveer analgesia hay una relación dosis-efecto

10. 7. DOLOR POR CONTRACTURA MUSCULAR

    • AINE asociado a un miorrelajante (Una droga que a nivel del SNC disminuye el tono muscular –afecta los ganglios de la base-(globo palido, globo rojo etc)
    • FLEXIDOL. RELAX= MELOXICAM-PRIDINOL
    • DOLVAN. FLEX= DICLOFENAC+PRIDINOL
    • 7.1 Síndrome ciático
      • 1.-Distensión o microdesgarros musc. 2.-Contract 3.-Hern. Dis, 4.-Sind piriforme
        • Tenes que dar una o dos inyecciones diarias y seguir por via oral , si es sind.piriforme mejora a las 96 hs
          • Tambien ayuda en hernia +kinesiología
      • Una série de medicamentos inyectables que van asociar un ANTIINFLAMATORIO(generalmente DICLOFENAC o PIROXICAM) + VITAMINA B1, B6 y B12 (Son vitam c/ efecto antineuriticos) + CORTICOIDE(p/ auxiliar en el efecto antiinflamatorio)

11. 8.INH SELECTIVOS DE COX-II = COXIBS

    • Los coxib se unen selectivamente al sitio activo de la enzima ciclooxigenasa 2 con mucha más especificidad que por la ciclooxigenasa 1. Estos inhibidores cumplen sus efectos antiinflamatorios, antipiréticos y analgésicos con una alta efectividad y con mejor perfil de seguridad que los AINE tradicionales. Desaparecen así complicaciones secundarias a la toma de AINE clásicos como la gastritis o las úlceras.1
      • Así mismo, los inhibidores de la COX-2 tienen menos impacto sobre la agregación plaquetaria, por ser esta mediada por la isoenzima COX-1. Como resultado, los coxib no ofrecen al paciente los efectos cardioprotectores de los AINE tradicionales, como la aspirina. A menudo, los pacientes toman una dosis baja de aspirina junto con su régimen de coxib para mantener el efecto cardioprotector
      • COX‐2 es responsable de la síntesis de PGI2 agente vasodilatador e inhibidor de la agregación plaquetaria. Por lo tanto, al inhibir selectivamente la COX‐2 se rompe el balance entre el efecto anti‐trombótico y el pro‐trombótico (TxA2), incrementando la posibilidad de una trombosis cardiovascular. Experimentalmente se ha demostrado que la inhibición selectiva de COX‐2
        • Por otro lado los AINES comunes como la aspirina, el diclofenaco, el ibuprofeno etc. interrumpen el proceso inflamatorio inhibiendo cox 2 , pero también inhiben por igual la COX 1 con lo que la toxicidad GI y Renal se incrementan de manera clínicamente significativa en humanos debido a la pérdida de funciones protectoras dependientes de dicha COX 1.
          • Esta es una Razón por la cual los tratamientos antiinflamatorios mejor evaluados clínicamente son los inhibidores selectivos de la COX 2 ya que los eventos adversos cardiovasculares son por mucho de menos incidencia que los gastro intestinales y renales, siendo también más predecibles en la clínica de los profesionales de la salud
    • CELECOXIB 200-400 mg dia ETORICOXIB 60 -120 mg dia
      • Su eficacia es semejante a los AINEs
        • Su toxicidad —especialmente gastroduodenal— es inferior que la de los AINEs clásicos, PERO SON MÁS CARAS
          • Artrosis: Celecoxib vs naproxeno SON SIMILARES

12. 9. PREVENCIÓN DE LA GASTROENTEROPATÍA POR AINES

    • Prevención de la gastroenteropatía asociada al tratamiento con AINEs “clásicos
    • Cambios en dicha prevención acaecidos tras la aparición de los “coxibs”

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