Manejo de cefaleas primarias

Manejo de cefaleas primarias

1. Cefalea tensional

   • No farmacológico
     • ● La actividad física suave, que ejercite los músculos craneocervicales y de cintura escapular, se recomienda por ser beneficiosa.
     • ● La acupuntura, practicada en centros acreditados, en un metaanálisis de la Cochrane ha mostrado ser efectiva en la cefalea tensional, tanto episódica como crónica.
     • ● La terapia cognitiva-conductual mediante psicólogos terapeutas para el control del estrés y el manejo de la percepción del dolor
     • ● La fisioterapia manual multimodal (consistente en manipulación articular, sobre tejidos blandos, técnicas de relajación miofascial.
   • Farmacológico
     • ○ Identificar y abordar posibles desencadenantes y condiciones comórbidas.
       • Primera linea
         • ■ Analgésicos simples como paracetamol, ácido acetilsalicílico o NSAID.
         • ● Ibuprofeno 200-800 mg es el tratamiento de elección debido al perfil favorable de efectos secundarios
         • Otras opciones
           • ○ Naproxeno (375-550 mg) ○ Aspirina (500-1,000 mg) ○ Acetaminofen (1,000 mg) ○ Ketoprofeno (25 mg) ○ Diclofenaco (12.5-100 mg)
       • Segunda linea
         • ○ La combinación de analgésicos que contienen cafeína 64-200 mg es la opción de segunda línea
       • Cefalea tensional crónica
         • La amitriptilina es el único tratamiento demostrado; otros compuestos tricíclicos, inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina y benzodiacepinas no han demostrado eficacia.
         • ○ Amitriptilina: 10-75 mg por las noches
     • ● Terapias parenterales::Las terapias parenterales con evidencia de eficacia incluyen metoclopramida, metoclopramida más difenhidramina y clorpromazina.
   • Tratamiento preventivo
     • ● Los fármacos que tienen indicación de primera línea con estudios que así lo demuestran son los antidepresivos amitriptilina y mirtazapina.
       • ● Amitriptilina:
         • ○ Dosis recomendada: De inicio es de 10 o 12,5 mg diarios en toma nocturna con incrementos semanales hasta una dosis comprendida entre 25 y 75 mg diarios.
       • ● Mirtazapina:
         • ○ En dosis de 30 mg diarios tiene efecto similar a amitriptilina en algunos estudios (reducción del 30% respecto a placebo), incluso en pacientes no respondedores a la amitriptilina.

2. Migraña

   • ● La elección del tratamiento dependerá de la frecuencia e intensidad de las crisis, la presencia de síntomas asociados y la discapacidad que provoque.
     • Tratamiento no farmacológico
       • ○ En general, se trata de un grupo de medidas encaminadas a evitar los factores desencadenantes reconocidos: estrés, ansiedad y depresión, uso de anovulatorios, ciertos alimentos, factores ambientales, alteraciones del sueño, fármacos.
       • ○ Hay que enfatizar en el cambio de hábitos de vida:
         • ■ Dormir 8 horas diarias
         • ■ Comer 5 veces al día
         • ■ Beber 2 litros de agua diarios
         • ■ Hacer ejercicio 3 días a la semana.
     • Tratamiento farmacológico
       • ○ Las crisis de migraña deben tratarse siempre y de forma rápida, haciéndose un tratamiento estratificado desde el inicio, eligiéndose el fármaco que menos contraindicaciones tenga, según las características y comorbilidad del paciente, y la severidad de la crisis.
         • Crisis leve moderada
           • ■ Son de elección los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) y fármacos coadyuvantes con acción antiemética/procinética importantes de cuando existen náuseas y vómitos.
           • ■ Se usarán analgésicos simples cuando los AINE estén contraindicados.
         • Crisis moderada severa
           • Selectivos
             • ● Triptanes (agonistas 5-HT1B/1D): Tratamientos de elección con eficacia demostrada en las crisis de migraña, por su rapidez de acción, y pocos efectos adversos
               • ○ Este grupo de fármacos no deben usarse en pacientes con antecedentes de cardiopatía isquémica o hipertensión no controlada, y se debe evitar su uso concomitante con litio.
           • No selectivos
             • ● Ergóticos: Su uso en el tratamiento de la migraña ha declinado, y en la actualidad no se aconsejan en los enfermos de novo
       • Tratamiento preventivo
         • ● Reducir la frecuencia, intensidad y duración de las crisis y hacer que estas sean más leves y, por tanto más sencillas de manejar.
           • ○ Iniciar el fármaco escogido con una dosis baja y aumentarla lentamente hasta que:
             • ■ Se observen efectos terapéuticos
             • ■ Se alcance la dosis máxima del fármaco
             • ■ Los efectos secundarios sean intolerables.
           • ○ El tratamiento preventivo puede tardar entre 30 y 45 días en mostrar su eficacia.
           • ○ Como norma general, ha de mantenerse un mínimo de 3 meses y un máximo de 9-12 meses.
         • Tratamiento farmacológico
           • Primera linea
             • ■ Betabloqueantes: propranolol, atenolol y metoprolol.
               • ● Especialmente adecuados cuando se asocian síntomas de ansiedad o estrés, en pacientes hipertensos y en migrañosos que, además, presenten temblor esencial o hipertiroidismo.
               • ● Contraindicado en: Casos de insuficiencia cardiaca, bloqueo auriculoventricular (AV) de segundo o tercer grado y en broncopatías espásticas.
             • Alternativas
               • ■ Neuromoduladores: Antiepilépticos -Topiramato y valproato
                 • ● Topiramato: Pertenece al grupo de recomendación de primer nivel.
                   • ○ Efectos adversos: Pérdida de peso, parestesias distales, alteraciones visuales y problemas cognitivos. Otra opción es la zonisamida en única dosis nocturna.
                 • ● Valproato sódico:
                   • ○ Efectos adversos: Son frecuentes: náuseas/vómitos, mareo, ganancia de peso, temblor y alopecia, debiendo vigilar la función hepática (monitorización de transaminasas).
                   • ○ Contraindicaciones: Pacientes con hepatopatía o trombocitopenia,en el embarazo. No debe utilizarse en mujeres en edad fértil.
           • Segunda linea
             • ■ Antidepresivos tricíclicos: Amitriptilina
               • ● Su principal indicación es en aquellos pacientes con migraña y cefalea tensional o en los que coexisten depresión/ansiedad.
               • ● En algunos casos pueden ser útiles los ISRS por su mejor tolerabilidad (sertralina, paroxetina).
             • Calcio antagonistas
               • ● Los efectos adversos más frecuentes son: aumento de peso, somnolencia, depresión y raramente desarrollo de síndromes extrapiramidales.
             • ■ Anticuerpos monoclonales frente al CGRP:
               • Fármacos utilizados en migraña episódica con al menos 4 crisis, financiados en pacientes con 8 o más días de migraña/mes y 3 o más fracasos de tratamientos previos utilizados a dosis suficientes durante al menos 3 meses.
             • ■ Onabotulinumtoxin A:
               • Que ha demostrado su eficacia en la migraña crónica, podría considerarse en pacientes con migraña episódica de alta frecuencia que no toleren o no respondan adecuadamente a otros fármacos preventivos.

3. Cefalea en racimos

   • Tratamiento farmacológico
     • El sumatriptano, 6 mg SC, suele tener un inicio de acción rápido y por lo general acorta la duración de la crisis a 10 a 15 min
       • ● Los atomizadores nasales de sumatriptano (20 mg) y zolmitriptano (5 mg) son eficaces en la cefalea en racimos y ofrecen una opción útil para pacientes que no desean inyectarse diariamente.
         • ● El sumatriptano oral no es eficaz para la prevención o para el tratamiento agudo de la cefalea en racimo.
           • Tratamiento preventivo
             • ○ Para pacientes con episodios relativamente cortos, pueden ser de utilidad ciclos limitados de glucocorticoides orales.
               • ○ Un ciclo de 100 mg de prednisona por cinco días seguida por reducción gradual de la dosis 20 mg cada tres días por un total de 17 días
                 • ○ Está demostrado que la inyección del nervio occipital mayor con lidocaína y glucocorticoides es efectiva con beneficio que dura hasta 6 a 8 semanas.
             • ○ el verapamilo como tratamiento preventivo de primera línea en casos de cefalea en racimo crónica o para episodios prolongados.
               • ○ La dosis inicial varía de 40 a 80 mg c/12 h; las dosis eficaces pueden ser de hasta 960 mg/día.
                 • ○ Los aumentos de las dosis suelen realizarse en incrementos de 80 mg. Para pacientes que reciben tratamiento a largo plazo con verapamilo, se recomienda la vigilancia con ECG cada 6 meses.

4. Hemicranea paroxistica

   • ● El tratamiento de elección es la indometacina.
     • ○ La dosis habitual es de 25 mg tres veces al día que, según la respuesta, deberá incrementarse hasta 50 mg tres veces al día.
     • ○ Excepcionalmente se puede incrementar a 100 mg tres veces al día.
     • ○ La dosis de mantenimiento suele ser de 25 mg una vez al día.
     • ● El riesgo gástrico de indometacina es elevado, y se debe hacer una protección con antagonistas H 2 o inhibidores de la bomba de hidrogeniones.
     • ● Para pacientes en los que se encuentra contraindicada la indometacina, se usa otros AINE a altas dosis (ácido acetilsalicílico, naproxeno, diclofenaco) con control parcial de los síntomas.

5. Crisis de cefalea neuralgiforme unilateral de corea duración

   • tratamiento preventivo
     • tratamiento farmacología
       • Primera linea
         • ● LAMOTRIGINA: 200 a 400 mg/día.
       • Segunda linea
         • ○ Carbamazepina (400 a 500 mg/día)
           • ○ Otros: Clomifeno, gabapentina, litio, oxcarbazepina, valproato, verapamilo, zonisamida y onabotulinumtoxina A inyectable.
     • Metodo no farmacológico
       • ○ Mayor bloqueo del nervio occipital con bupivacaína
         • ○ Intervenciones invasivas: estimulación del nervio occipital, descompresión microvascular para SUNHA secundario y estimulación cerebral profunda del área tegmental ventral
     • TRATAMIENTO ABORTIVO
       • ● Lidocaína intravenosa
         • Una infusión corta de 4 mg por minuto durante 48 h con un bolo de lidocaína de 100 mg es ineficaz en algunos pacientes con SUNCT

6. Migraña con aura del troncoencefalo

   • Tratamiento farmacológico
     • Profilaxis
       • ○ Los bloqueadores de los canales de calcio
         • ■ flunarizina informó que reduce la frecuencia e intensidad de la migraña basilar
           • Oral. 10 mg al día. Si la respuesta es satisfactoria, reducir el tratamiento a cinco días a la semana. La duración máxima del tratamiento es de seis meses.
       • Bloqueadores de canales de sodio dependientes de voltaje
         • ● Lamotrigina reduce la frecuencia de migraña con aura.