É coisa da sua cabeça!

É coisa da sua cabeça!

1. S: Paciente, sexo feminino, 42 anos, tabagista, chega na unidade básica de saúde com queixa de cefaleia em hemisfério esquerdo esporadicamente do tipo pontada. Alega que apresenta estresse diariamente, associado a insônia e perda de peso. Refere que há cerca de 1 mês foi atendida no pronto-socorro em decorrência de uma síncope associada a uma cefaleia intensa, no qual ficou em coma na UTI, tendo que realizar uma cirurgia para inserção de um dreno, acordando 30 dias após o acontecido. Nega fator de piora. Relata melhora ao tomar um medicamento que a vizinha deu, mas não soube dizer qual o nome do medicamento.

2. A: Acidente Vascular Cerebral; Hemorragia subaracnoide.

3. PTS: Fisisoterapia / Fonoaudiologia / Tc de Crânio / Implante de derivação externa + Internação na UTI / Vareniclina (0,5mg VO 1x/dia) / Manutenção do Anticonvulsivante / Acompanhamento multidisciplinar

4. Alunos: Erasto Leal (secret.); Isabela Milaneis (coord.), Pedro Aires; Eduarda Lima; Alex Morais; Karol Araujo; Lorena Miranda; Bárbara Peixoto

5. Cefaleias

   • Primárias (crônicas)
     • Cefaleia de tensão
       • Causa mais comum de cefaleia primária
       • Caracteriza-se por uma cefaleia de caráter opressivo, frontoccipital ou temporo-occipital bilateral, intensidade leve a moderada (não acorda o paciente; o paciente não precisa parar os seus afazeres), duração prolongada (horas, dias), geralmente se inicia no período vespertino ou noturno, após um dia estressante ou algum tipo de aborrecimento
       • Tratamento: (1) abortivo: analgésicos (paracetamol, dipirona, AINE) e/ou relaxantes musculares (tizanidina); técnicas de relaxamento; (2) profilático: antidepressivos tricíclicos (amitriptilina ou nortriptilina).
     • Enxaqueca (migrânea)
       • Caracteriza-se por uma cefaleia de caráter pulsátil, geralmente unilateral, intensidade moderada a severa (pode acordar o paciente; o paciente pode ter que parar os seus afazeres), duração variável (4 a 72 horas), associada a náuseas e vômitos, fotofobia e fonofobia, desencadeada pelo consumo de vinho, período menstrual etc.
       • Tratamento: (1) abortivo: AINH, derivados da ergotamina, isometepteno (Neosaldina®), agonistas serotoninérgicos (sumatriptan, naratriptan etc.). ); (2) profilático: 1ª linha – betabloqueadores (propranolol, atenolol), antidepressivos tricíclicos (amitriptilina, nortriptilina) e flunarizina (essa não comercializada nos EUA). Como alternativas para o tratamento, temos: antiepilépticos (valproato e topiramato); antagonistas da serotonina (ergotamina, diidroergotamina, metisergida, pizotifeno e ciproeptadina); anti-inflamatórios não esteroidais (ácido acetilsalicílico, derivados da indometacina, derivados do ácido mefenâmico e tolfenâmico, diclofenaco, piroxicam, naproxeno, clonixinato de lisina, nimesulida, lumiracoxib e o celecoxib).
     • Cefaleia em Salvas
       • Caracteriza-se por ocorrer diariamente durante um período curto (semanas) seguindo-se um longo período assintomático. São vários episódios sucessivos, geralmente noturnos, de cefaleia frontorbitária unilateral, muito intensa (acorda o paciente), duração curta (15-180 minutos) e associados a lacrimejamento, congestão nasal e conjuntival e edema periorbitário ipsilateral.
       • Tratamento: (1) abortivo: oxigenoterapia (máscara facial com 10-12 L/min de O2 por 15-20 min) ou - sumatriptano, 6 mg, subcutâneo, máximo de três injeções por dia. (2) profilático: verapamil (droga de escolha), carbonato de lítio, ergotamina.
   • Secundárias
     • cefaleia é progressiva (surgiu há pouco tempo ou piorou o padrão de uma cefaleia antiga), refratária ao tratamento convencional ou associada a deficit neurológico ou sinais e sintomas de uma doença orgânica.
     • Cefaleia da hipertensão intracraniana:
       • costuma ser intensa, contínua, matinal e progressiva, associada a náuseas ou vômitos em jato. O exame físico mostra papiledema e/ou paralisia do VI par craniano (pseudolocalização) e/ou sinais neurológicos focais e/ou rigidez de nuca e/ou alteração da consciência.
       • • Hipertensão intracraniana benigna (pseudotumor cerebri):
         • é um diagnóstico de exclusão entre as causas de hipertensão intracraniana. Exames de imagem normais (incluindo a RNM) e liquor hipertenso (PIC > 25 mmHg). Mais comum em mulheres obesas.
         • Exame físico: papiledema (caracteriza a síndrome), paralisia do VI par craniano (pseudolocalização), ausência de sinais focais e de queda da consciência.
         • Causas: idiopática, gestação, anticoncepcionais, fenitoína, tetraciclina, sulfas, hipervitaminose A, endocrinopatias (doença de Addison, síndrome de Cushing, ovários policísticos etc.).
         • Tratamento: acetazolamida, punção lombar de alívio.
       • • Cefaleia da arterite temporal:
         • é uma causa de cefaleia frontotemporal ou temporo-occipital uni ou bilateral em idosos (> 60 anos). É a vasculite sistêmica mais comum dos adultos. Relaciona-se a sintomas gerais: perda de peso, astenia e febre, além da síndrome de polimialgia reumática (dor e rigidez das cinturas escapular e pélvica) e a claudicação da mandíbula.
         • Complicação temível: amaurose por vasculite da artéria oftálmica.
         • Diagnóstico: biópsia da artéria temporal (arterite de células gigantes).
         • Tratamento: prednisona em altas doses (80-100 mg/dia).

6. AVC Isquêmico (80%)

   • Fatores de risco: HAS, trauma, diátese hemorrágica, angiopatia amiloide, drogas ilícitas (especialmente cocaína) e malformações vasculares., História familiar de doença cerebrovascular, diabetes mellitus, tabagismo, hipercolesterolemia e idade > 60 anos .
   • O AVE isquêmico se manifesta pela súbita instalação de um deficit neurológico focal persistente, como consequência a uma isquemia seguida de infarto no parênquima encefálico (cérebro, diencéfalo, tronco ou cerebelo). É decorrente da oclusão aguda de uma artéria de médio ou pequeno calibre.
   • Tipos
     • • Cardioembólico: a fonte emboligênica é o coração, na maioria das vezes com fibrilação atrial (trombo no AE), seguida pelo IAM de parede anterior (trombo no VE) e pelas cardiomiopatias dilatadas (trombo em VE e/ou AE);
     • • Arterioembólico: é o AVE isquêmico típico dos pacientes hipertensos. A fonte emboligênica geralmente é uma placa aterosclerótica instável (com trombo) na carótida comum ou bifurcação carotídea ou na artéria vertebral.
   • Quadro clínico
     • Dependendo da arteria acometida, o paciente pode apresentar: Hemiparesia/plegia contralateral desproporcionada, com predomínio braquifacial e disartria com desvio da língua para a hemiplegia, desvio do olhar conjugado contrário à hemiplegia nos primeiros três dias (área do olhar conjugado), apraxia contralateral braquial (córtex pré-motor), hemi-hipo/anestesia contralateral, astereoagnosia (córtex somatossensorial e associativo), afasia global, anosognosia
   • Diagnóstico
     • Todo paciente com deficit neurológico focal de início súbito que dura mais de 15-20 minutos deve ser encarado como AVE (isquêmico ou hemorrágico).
     • Exames: TC, RNM, Doppler transcraniano , ecg, ecocardiograma e duplex-scan.
   • Tratamento
     • Fase aguda:
       • O paciente deve permanecer deitado, com a cabeceira entre 0 e 15º nas primeiras 24 horas. Para pacientes com grande área isquêmica, manter a cabeceira a 30º. A dieta deve ser logo iniciada (dentro das primeiras 48h), evitando-se a desnutrição
       • Uma hidratação razoável seria 1.000-1.500 ml/dia de Ringer lactato com KCl. É fundamental monitorizar a natremia (diária), a glicemia (glicemia capilar a cada 6h) e a temperatura axilar (curva térmica a cada 4h).
       • Baixar a PA
         • nitroprussiato de sódio (0,5 mcg/kg/min) - PA diastólica for > 140 mmHg
         • Labetalol venoso no restante dos casos.
       • antiagregante plaquetário: aspirina (325 mg) dentro das primeiras 48 horas
       • Heparina: não fracionada 5.000 UI a cada 8-12h, ou pela heparina de baixo peso molecular (ex.: enoxiparina 40 mg SC 1x dia).
       • Trombolíticos
     • Fase crônica
       • No AVE cardioembólico, utilizamos a anticoagulação plena permanente (cumarínicos orais) para prevenção de novos eventos. No AVE arterioembólico o paciente deve tomar AAS 100-300 mg/dia para o resto da vida.
       • Anti-hipertensivos orais
       • A reabilitação (fisioterapia motora, fonoterapia, terapia ocupacional) deve ser iniciada o quanto antes, de preferência nas primeiras 24-48h.

7. AVC Hemorrágico

   • O tipo mais comum é o AVE hemorrágico hipertensivo, causado por lesão crônica de pequenas artérias perfurantes (as mesmas do AVE lacunar), promovendo fragilidade da parede vascular e formação de pequenos aneurismas (aneurismas de Charcot-Bouchard).
   • Locais: • Putâmen / Tálamo / Cerebelo / Ponte
   • Quadro clínico
     • • Hemorragia do putâmen: a hemorragia putaminal cursa com um quadro súbito de hemiplegia fasciobraquiocrural contralateral. Pode haver desvio do olhar conjugado contrário à hemiplegia, pelo comprometimento das fibras do lobo frontal.
     • • Hemorragia talâmica: há hemiplegia fasciobraquiocrural contralateral, associada neste caso à hemianestesia para todas as sensibilidades, acompanhando a hemiplegia. são comuns alterações oculares e pupilares
     • • Hemorragia do cerebelo: a hemorragia cerebelar dá um quadro idêntico ao do infarto cerebelar – vertigem, náuseas, vômitos e ataxia cerebelar aguda, que pode ser uni ou bilateral.
     • • Hemorragia de ponte: O paciente desenvolve quadriplegia súbita, coma e pupilas puntiformes e fotorreagentes. A descerebração, a hiperpneia e a hiperidrose são achados comuns. Os reflexos oculocefálico e oculovestibular são perdidos, e a letalidade beira os 90%.
   • Diagnóstico
     • TC de crânio não contrastada ou pela ressonância magnética
   • Tratamento
     • O tratamento é basicamente de suporte. O paciente com rebaixamento do nível de consciência deve ser intubado, colocado em ventilação mecânica, e deve ter instalado um cateter de PAM invasiva, bem como um cateter de PIC (Pressão Intracraniana).
     • hiperventilação (manter PaCO2 entre 25-30 mmHg), manitol (1 g/kg de ataque e 0,25-0,5 g/kg a cada 6h), coma barbitúrico (em caso de não melhora com o manitol), cabeceira elevada e evitar aspiração desnecessária do TOT (pois isso aumenta a PIC).
     • neurocirurgia de drenagem do hematoma

8. O: Glasgow - 7 / HSA Fisher IV /

9. P: Internação; Cirurgia neurológica; Exames de rotina, RNM e TC; Retorno após recebimento dos exames.