Micetoma

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“Pie de madura o maduromicosis”

El micetoma es una infección granulomatosa crónica y progresiva que se adquiere por inoculación traumática de hongos o bacterias filamentosas ambientales.

Es un síndrome anatomoclínico de tipo inflamatorio crónico.

Afecta la hipodermis.

Micosis profunda

Distribución: Se presenta en el "Cinturón del Micetoma" (entre el Trópico de Cáncer y el de Capricornio). México, Sudán, Senegal e India son los países con mayor prevalencia.

Predomina en hombres (relación 3:1 o 4:1), probablemente por la exposición ocupacional.

Principalmente entre los 16 y 45 años.

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Etiología-Clasificación

El micetoma se divide en dos grandes grupos según el agente etiológico:

Actinomicetoma (Causado por bacterias filamentosas, Gram +)

Representa el 90% de los casos en México.

Nocardia brasiliensis: El agente #1 en México (65-70% de los casos). Produce granos blancos/amarillentos pequeños.

Actinomadura madurae: Produce granos blancos/amarillentos grandes ("cartilaginosos").

Streptomyces somaliensis: Granos amarillos duros.

Filamentos finos, ramificados (como "cuentas de rosario").

Eumicetoma (Causado por hongos verdaderos)

Representa el 10% de los casos en México, pero es el más común en África y Asia.

Hongos negros (Melánicos): Madurella mycetomatis (más frecuente a nivel mundial), Trematosphaeria grisea, Madurella grisea y Exophiala jeanselmei.

Hongos blancos (Hialinos): Scedosporium apiospermum, Fusarium spp, Acremonium falciforme, Pseudoallenscheria boudii.

Hifas gruesas, septadas, con clamidoconidias.

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Factores de Riesgo

Ocupación:

Campesinos, agricultores, pastores y amas de casa en zonas rurales.

Traumatismos:

Pinchazos con espinas (especialmente de acacia), astillas de madera, piedras o herramientas de labranza.

Hábito de no usar calzado:

El 70% de los casos afectan el pie por caminar descalzo o usar huaraches.

Factores hormonales

Mujeres → Vulnerables en embarazo y pubertad.

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Fisiopatología

Inoculación:

El agente entra a la dermis o hipodermis mediante un trauma.

Formación del Grano:

El microorganismo se organiza en microcolonias protegidas por una matriz (el grano), lo que le permite resistir la fagocitosis.

Respuesta Inflamatoria:

Se genera un granuloma crónico con neutrófilos rodeando al grano, seguido de linfocitos y fibrosis periférica.

Extensión:

El proceso avanza por contigüidad, no por vía linfática ni hematógena. Destruye fascias, músculos y finalmente invade el periostio y el hueso, causando osteólisis (geodas).

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Cuadro Clínico

Morfología:

Inicia como un nódulo eritematoso, duro y subcutáneo.

Con el tiempo, el área se deforma (tumefacción) y aparecen múltiples orificios fistulosos que drenan un exudado filante (seropurulento o hemático) que contiene los granos.

Evolución: Continua y crónica.

Topografía:

UNILATERAL y ASIMÉTRICO

Pies (70%): Principalmente en el dorso o la planta.

Extremidades superiores e inferiores (14%): Piernas, manos.

Tronco (Espalda, 17-25%): Común en cargadores de caña o bultos.

Capa afectada:

Inicia en hipodermis y dermis profunda, extendiéndose a planos musculares y óseos.

Dolor:

El micetoma es indoloro durante la mayor parte de su evolución.

El dolor aparece solo si hay sobreinfección bacteriana o invasión ósea severa.

Incapacidad:

La deformidad puede ser tal que impide el uso de calzado o la deambulación.

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Diagnóstico

El Examen del Grano (Pilar Fundamental)

Se debe presionar la fístula o recolectar el exudado.

Macroscópico: Observar color (blanco, amarillo, rojo, negro), tamaño y consistencia.

Microscópico (Examen directo): Con KOH o solución salina. Permite diferenciar actinomicetos (filamentos muy delgados, 1 µm) de eumicetos (hifas gruesas, 3-5 µm).

El estudio histopatológico y el cultivo son esenciales.

Gold Standard

Biopsia: Muestra el grano rodeado de un infiltrado polimorfonuclear (reacción de tipo I de Lavalle).

Cultivo: En agar Sabouraud (eumicetos) o agar sangre/Lowenstein-Jensen (actinomicetos).

Radiografía:

Busca el "signo de la geoda" (áreas circulares de destrucción ósea).

Ultrasonido:

Muestra el signo del "punto dentro del círculo" (dot-in-circle sign), que representa los granos dentro de las cavidades inflamatorias.

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Diagnóstico Diferencial

Osteomielitis bacteriana crónica:

No presenta granos ni fístulas múltiples.

Actinomicosis:

Causada por bacterias anaerobias endógenas (Actinomyces israelii); suele afectar cara y cuello.

Tuberculosis cutánea colicuativa (Escrofulodermia):

Afecta ganglios, no suele afectar hueso de forma similar.

Esporotricosis fija:

Placa verrugosa única, sin tumefacción masiva.

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Tratamiento

El tratamiento varía drásticamente según la etiología.

El actinomicetoma tiene tratamiento médico exitoso, mientras que el eumicetoma es difícil de tratar y a menudo requiere cirugía.

Tratamiento del Actinomicetoma (Bacteriano)

El esquema de elección en México es el Régimen de Welsh:

Pilar 1: TMP/SMX 160/800 mg cada 12h por 6 a 12 meses (o más). Soltrim, 80/400 mg, tomar 4 tabletas por lapsos de 6 - 9 meses.

Pilar 2: Amikacina 15 mg/kg/día (IM/IV) mediante Ciclos de 21 días con descansos

Alternativa: Dapsona (DDS) 100-200 mg/día. Asociada a TMP/SMX

Alternativa: Amikacina IV (15 mg/kg por 3 semanas en ciclos) + soltrim en forma continua

Si hay falla o resistencia, se puede usar Amoxicilina con Ácido Clavulánico (500/125 mg c/8h).

Tratamiento del Eumicetoma (Fúngico)

Itraconazol: 200 a 400 mg/día por tiempo prolongado (meses o años).

Voriconazol: En casos resistentes.

Ketoconazol (400 mg/día),

Anfotericina B (0.5 a 1.25 mg/kg)

Terbinafina (500 a 1 000 mg) En periodos de 2 - 4 años

Cirugía: A diferencia del actinomicetoma (donde la cirugía está contraindicada por riesgo de diseminación), en el eumicetoma se realiza escisión quirúrgica amplia o incluso amputación si la invasión ósea es masiva y no responde a fármacos.

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Complicaciones

Invasión Ósea:

Osteofitosis y destrucción total de las articulaciones.

Compromiso Visceral:

En micetomas de espalda, la infección puede penetrar a pleura, pulmón o incluso médula espinal (causando paraplejía).

Amiloidosis Sistémica:

Complicación renal rara debida a la inflamación crónica.

Sobreinfección Bacteriana:

Riesgo de sepsis.

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Pronóstico

Actinomicetoma:

Bueno para la vida y la función si se detecta a tiempo (curación >90%).

Eumicetoma:

Reservado.

La tasa de curación con fármacos es baja (25-35%) y las recurrencias tras cirugía son comunes.

Malo

Localización en pie, dorso y tórax.

Sin tratamiento, lleva a la minusvalidez o la muerte.

Se considera "Caso Grave" aquel con afectación ósea (geodas), localización en cabeza/tronco o pacientes inmunocomprometidos.

Criterio de Curación: Desaparición de la tumefacción, cierre de fístulas, fibrosis de las lesiones y estudios de imagen que muestren remineralización ósea.