TRAUMA CRANIOENCEFÁLICO

TRAUMA CRANIOENCEFÁLICO

1. EPIDEMIOLOGIA

   • 50% das mortes associadas ao trauma
   • Sexo masculino; Jovens (15 - 24 anos
   • Traumas relacionados às atividades de transporte

2. AVALIAÇÃO

   • Avaliação Primária
     • A: Vias Aéreas
     • B: Ventilação/Respiração
     • C: Circulação
       • *[OBS]: Choque Hipovolêmico
         • O choque hipovolêmico nos pacientes com TCE não é decorrente de sangramento intracraniano. Via de regra esta perda sanguínea não é volumosa; e o choque, quando presente, é ocasionado por hemorragia em outro compartimento corporal.
     • D: Avaliação Neurológica
     • E: Exposição (lesões no corpo) / Temperatura
   • Avaliação Neurológica
     • Nível de Consciência
       • Escala de Coma de Glasgow
     • Avaliação da Função Pupilar
       • Assimetrias
         • Qualquer assimetria maior que 1 mm deve ser considerada indicativa de acometimento cerebral.
         • Midríase
     • Síndrome de Kernohan
       • Em poucos casos, a lesão de massa empurra o lado oposto do mesencéfalo contra a tenda do cerebelo, comprimindo a via motora contralateral à lesão expansiva. - Hemiplegia no mesmo lado do hematoma. - O III par contralateral à lesão expansiva não é afetado.
       • Hemiplegia ipsilateral à lesão expansiva
       • Midriase ipsilateral à lesão expansiva
     • Herniação do Uncus
       • Midríase ipsilateral à lesão expansiva
         • Aumento da pressão intracraniana fazem com que a parte medial do lobo temporal (UNCUS) sofra herniação através da tenda do cerebelo e comprima o III par craniano (OCULOMOTOR). Este fenômeno ocasiona MIDRÍASE  (e perda da resposta à luz) ipsilateral à lesão do III par e, portanto, ipsilateral à lesão expansiva.
       • Hemiplegia contralateral

3. CLASSIFICAÇÃO E CONDUTA

   • TCE LEVE
     • Glasgow (15 - 13)
     • 80% dos casos
     • CONDUTA
       • TC de Crânio (INDICAÇÕES)
         • Não em todos os casos, somente se indicações.
         • Glasgow < 15 2h após lesão
         • Fratura de crânio aberta ou afundamento (SUSPEITA)
         • Sinal de fratura de base de crânio
           • - Hemotimpano - Sinal do Guaxinim (equimose periorbitária) - Sinal de Battle (equimose retroauricular)
         • + de 2 episódios de vômito
         • Mais de 65 anos
         • Perda de consciência > 5 min
         • Amnésia retrógrada (> 30min antes do impacto)
         • Mecanismo perigoso de trauma
           • - Ejeção para fora do veículo - Atropelamento - Queda de altura (&gt; 5 degraus ou &gt; 0,9 metro)
       • Alterações na TC ou Persistência dos Sintomas
         • Avaliação por neurocirurgião
         • Permanecer no hospital
       • Assintomáticos e Alertas
         • Observados por mais algumas horas e reexaminado
           • O ideal é que permaneça aos cuidados de um acompanhante durante as próximas 24h. O surgimento de cefaleia, declínio do estado mental ou aparecimento de déficit neurológico indicam retorno imediato à sala de emergência.
     • Quadro Clínico
       • Confusos/Sonolentos
       • Ou déficit neurológico focal
   • TCE MODERADO
     • Glasgow (12 - 9)
     • 10% dos casos
     • CONDUTA
       • Estabilização cardiopulmonar
         • Antes da avaliação neurológica
       • TC obrigatória
       • Avaliação do Neurocirurgião
       • Hospitalização e observação rigorosa
         • UTI ou Unidade semelhante
       • Exames neurológicos frequentes nas próximas 12-24h
       • REPETIR TC
         • Se TC inicial anormal ou Deterioração neurológica
   • TCE GRAVE
     • Um dos seguintes achados
       • Glasgow (8 - 3)
       • Queda > 3 pontos ECG independente da pontuação inicial
       • Pupilas assimétricas
       • Assimetria motora
       • Fratura aberta de crânio
         • Com perda de líquor ou exposição do tecido cerebral
       • Fratura de crânio com afundamento
     • CONDUTA
       • Estabilização cardiopulmonar
       • Saturação de O2 > 98%
       • PaCO2 de 35 mmHg
       • Se Hipotensão
         • Ressuscitar com infusão de volume e/ou derivados de sangue
           • Ringer Lactato Manter o paciente normovolêmico.
           • Se não houver resposta
             • Isto é, PA Sistólica &lt;= 100 mmHg Instabilidade hemodinâmica atrapalha a avaliação neurológica.
             • Pesquisar fontes de sangramentos
             • FAST ou LPD
             • Laparotomia Exploratória
       • Monitorização da PIC (< 20 mmHg)
         • - Indivíduo normal: PIC aproximadamente de 10 mmHg. - Manter PIC &lt; 20 mmHg
         • Monitorização por meio de cateter de monitorização dentro dos ventrículos (venticulostomia) é o método mais confiável. Em pacientes monitorados, é comum observar-se a PIC de repouso ser interrompida por ondas em "plateau", que representam aumento súbito do fluxo sanguíneo cerebral (por conta da autorregulação cerebral perdida).
         • Se HIPERTENSÃO INTRACRANIANA
           • PIC &gt; 20 mmHg por mais de 5min.
           • 4 - Hiperventilação
             • PaCO2 &lt; 32 mmHg Deve ser utilizada com cautela, indicada quando presença de deterioração neurológica.
             • A permanência de PIC elevada mesmo com o uso de Manitol, a HIPERVENTILAÇÃO poderá ser realizada com cuidado até a realização de outras medidas.
             • *[OBS]: "A hiperventilação é uma faca de dois gumes"
               • A reduzir a PaCO2 diminui-se a PIC pela vasoconstrição das artérias cerebrais. Por outro lado, Por outro lado, a redução do fluxo sanguíneo cerebral diminui a Pressão de Perfusão Cerebral (PPC) e Isquemia do encéfalo.
           • 1 - Drenagem Liquórica
           • 2 - Bloqueio Neuromuscular e Sedação
           • 3 - Manitol ou Outro Diurético
           • 5 - Anticonvulsivantes (Fenitoína e Carbamazepina)
             • Forma profilática na prevenção de convulsões pós-traumáticas precoces.
           • 6 - Hipotermia Leve (34 - 35°C)
             • Medida de proteção cerebral no paciente crítico. Esta medida faz com que o cérebro tolete a isquemia por mais tempo sem apresentar lesão neuronal.
       • Monitorização da PPC (>= 70 mmHg)
         • Pressão de Perfusão Cerebral PPC = PAM - PIC
         • Quanto menor a PIC, mais fácil manter uma perfusão adequada do encéfalo.
       • Saturação de Oxigênio no Sangue Venoso Jugular (Sjvo2)
         • Manter em torno de 50 mmHg. O cérebro isquêmico extrai mais oxigênio do que o normal. A Sjvo2 diminua, ou seja, o oxigênio no sangue que retorna do cérebro diminua.

4. TIPOS DE TRAUMA

   • FRATURAS DE CRÂNIO
     • Frequentes
       • Não há relação OBRIGATÓRIA com quadro clínico adverso.
     • Risco maior de hematomas intracranianos
       • Por isso alguns autores preconizam internação hospitalar mesmo para pacientes pouco ou assintomáticos.
     • GRUPOS DE FRATURAS
       • 1- Fraturas Lineares Simples
         • Não necessitam de tratamento cirúrgico. Observar a linha de fratura e a probabilidade de hematomas intracranianos.
       • 2 - Fraturas com Afundamento
         • Tratamento dirigido para a lesão cerebral subjacente. Fixação quando a depressão supera a espessura da calota craniana.
       • 3 - Fraturas Abertas
         • Quando há o rompimento da dura-máter e comunicação entre o meio externo e o parênquima cerebral. Desbridamento e sutura das lacerações.
       • 4 - Fraturas da Base do Crânio
         • Rinorreia (líquor)
         • Otorreia (líquor)
         • Sinal de Battle
           • Equimose mastoidea
         • Sinal do Guaxinim
           • Equimose periorbitária
         • Paralisia facial (VII par)
         • Perda da audição (VIII par)
   • LESÕES CEREBRAIS DIFUSAS
     • Aceleração e Desaceleração Súbita
     • Interrupção da função cerebral
       • Temporária
       • Definitiva
     • TIPOS DE LESÕES
       • 1 - Concussão Cerebral
         • Temporária
         • Amnésia ou Confusão
         • Amnésia retrógrada
         • Classificação
           • Leve
             • Sem perda da consciência, mas com distúrbio temporário da função neurológica.
           • Clássica
             • Perda temporária da consciência por período inferior a 6 horas.
       • 2 - Lesão Axonal Difusa (LAD)
         • Ruptura de axônios
           • Lesão por cisalhamento (tangencial). Desde o momento do trauma.
         • Coma > 6h
         • *[OBS]: Acometimento de estruturas
           • Apesar de ser difusa, a LAD costuma acometer com maior frequência estruturas inter-hemisféricas (corpo caloso) e porção dorsolateral do mesencéfalo.
         • Classificação
           • Leve
             • Coma > 6h < 24h
           • Moderada
             • Coma > 24h
           • Grave
             • Coma > 24h
             • Postura de decorticação ou descerebração
               • Sinais de envolvimento do tronco encefálico.
         • Diagnóstico
           • TC de Crânio
             • Infelizmente, somente em metade dos casos as lesões sugestivas (discretos pontos de hemorragias no corpo caloso e centro semioval) são observadas na TC
         • Tratamento
           • Suporte Clínico
           • Sem indicação cirúrgica
   • LESÕES FOCAIS
     • Restritas a determinada área do cérebro
     • Se volume significativo
       • Efeito de massa
       • Desvio da linha média
       • Hipertensão Intracraniana
     • TIPOS DE LESÕES
       • 1 - Hematoma Subdural Agudo
         • Mais frequente
         • Causa mais comum de efeito de massa
         • Lesões de pequenas veias
         • Unilateral em 80% dos casos
           • Região frontotemporal
         • Quadro Clínico
           • Alteração no nível da consciência
           • Déficits lateralizados
           • Anisocoria
           • Posturas patológicas
           • Arritmias respiratórias
           • Efeito de massa significativo
             • Pode ocorrer dependendo do tamanho do hematoma.
             • SÍNDROME DE HIPERTENSÃO INTRACRANIANA
               • TRÍADE DE CUSHING
                 • Hipertensão Arterial
                 • Bradicardia
                 • Bradipneia
         • Diagnóstico
           • TC de Crânio
             • Imagem hiperdensa que acompanha a convexidade cerebral.
         • Tratamento
           • Desvio de linha média >= 5 mm
             • Abordagem cirúrgica
       • 2 - Hematoma Epidural
         • Bem menos frequente que o subdural
         • Origem arterial frequente
           • Ramos da artéria meníngea média que cruzam o osso temporal.
           • Localizações temporal e frontotemporoparietal são mais frequentes.
           • Instalação imediata
             • Embora decorrente de TCE grave, o hematoma epidural não costuma vir acompanhado de grande dano ao córtex cerebral subjacente.
             • O hematoma descola a dura-máter do osso. Alcançando grandes volumes em breve intervalo de tempo, aumenta-se a PIC e pode desenvolver hipertensão intracraniana e herniação do uncus como complicações.
         • Quadro Clínico
           • Evolução peculiar
             • a. Concussão cerebral e perda da consciência
             • b. Antes de 6h recobra a consciência
             • c. INTERVALO LÚCIDO
               • Enquanto o sangue se acumula até atingir grande volume
             • d. Piora neurológica súbita
               • Herniação do Uncus
                 • Midríase homolateral + Paresia dos membros contralateral
         • Diagnóstico
           • RX Simples
             • Achar fraturas de crânio cruzando o trajeto dos ramos da artéria meníngea média ou seios sagitais.
           • TC de Crânio
             • Método de escolha para o diagnóstico. Lesão hiperdensa biconvexa. JANELA PARA OSSO: Identifica-se a fratura.
         • Tratamento Cirúrgico (INDICAÇÕES)
           • Sintomáticos
             • Desvios de linha média >= 5mm
           • Assintomáticos
             • Desvios de linha média >= 15mm
       • 3 - Contusão e Hematomas Intracerebrais
         • Comprometimento da superfície do cérebro
           • Córtex e Subcórtex
           • Hemorragia petequial
           • Edema
           • Destruição tecidual
         • Lobos frontal e parietal
         • Causado por "golpe e contragolpe"
           • Desaceleração que o encéfalo sofre sobre o crânio (a caixa craniana "para" e o cérebro "continua").
         • Avaliação
           • TC de Crânio
             • Todos os pacientes com contusão cerebral devem ter sua TC de crânio repetida em 24h, para que seja identificada uma possível mudança no padrão do exame.
         • Tratamento
           • Se efeito de massa grande
             • Abordagem cirúgica
   • LESÕES DOS PARES CRANIANOS
     • 1 - Olfatório (N I)
       • Anosmia
         • Ou perda da sensibilidade gustativa para sabores aromáticos.
       • Fratura do osso frontal
     • 2 - Óptico (N II)
       • Amaurose unilateral
         • Ou diminuição importante da acuidade visual.
       • Fraturas do osso esfenoide
       • Pupila não reativa
         • Porém, o&nbsp;reflexo consensual encontra-se preservado.
     • 3 - Troclear (N IV)
       • Diplopia na mirada para baixo
       • Fraturas da asa menor do esfenoide
       • Clínica após alguns dias do trauma
     • 4 - Facial (N VII)
       • Paralisia facial
       • Fraturas de base de crânio
       • 5-7 das após o trauma
     • 5 - Vestibulococlear (N VIII)
       • Perda da audição
       • Vertigem
       • Nistagmo
       • Logo após o tauma
       • Fratura do osso petroso