TCE(trauma cranioencefalico

TCE(trauma cranioencefalico

1. CLASSIFICAÇAO

   • GRAVIDADE CFME ESCALA GLASGOW(VER ANEXO)
     • LEVE - escore GCS 13-15
     • MODERADA - Escore GCS 9-12
     • GRAVE - escore GCS 3-8
   • MORFOLOGIA
     • FX DE CRANIO
       • fx de cranio abertas ou compostas podem comunicar diretamente o couro cabeludo e a superficie cerebral, pq a dura mater esta frequenemente rota. 
       • DE CALOTA
         • LINEAR VC ESTRELADA
         • COM OU SEM AFUNDAMENTO
         • EXPOSTA OU FECHADA
       • BASILARES
         • SUSPEITA CLINICA:  ** olhos de guaxinim: equimosis periorbital  ** Sinal de Battle : equimosis retroauricular  *** fistula liquorica pelo nariz (rinorreia ) ou de ouvido (otorreia)  *** disfunsão do 7mo e 8vo nervo craniano (paraliia facial e perda audição) EXAME COMPLEMENTAR  *** TC   
         • as fx que atravessam os canais caroides podem provocar lesao de arterias  carotidas
         • COM OU SEM PARALISIA 7MO PAR
         • COM OU SEM CSF
     • LESOES INTRACRANIANAS
       • FOCAIS
         • HEMTOMA EPIDURAL
           • MAIS RARO : 0,5 % DOS TCE  Localizado entre dura mater e calota craniana, perto das meninges. vai ser de origem  arterias pq por fora das meninges passam arterias. Afeta principalmente REGIAO TEMPOROPARIETAL,   AFETANDO MAIS A arteria meningea media POR FX DE CRANIO  
           • ## Intervalo lucido: apos desmaiar acorda e começa com periodos de confusão  ## fala e morre ## ocorre fx de porção escamosa do osso temporal.  ## zona descolavel de Marchand  ## É uma lesão biconvexa (dura e aderida ao osso) hematomas circunscritos e arredondados 
         • INTRACEREBRAL
           • contusões e hematomas intracerebrais traumaticos
             • MUITO FREQUENTES, 30% DE TCE  ## LOCALIZAÇÃO:  lobos frontais e temporaisOCORREM POR ACELERAÇAO / DESACEERAÇAOEM HORAS OU DIAS EVOLUEM PARA HEMATOMA INTRACRANEAL OU CONTUSAO COALESCENTE  COM EFEITO DE MASSA# COMPLICAÇOES ** EDEMA E HERNIAS ** PODE PROVOCAR FOCOS EPILEPTOGENICOS(EPILEPSIA)
         • HEMATOMA SUBDURAL
           • MAIS COMUNS, SAO 30% DOS TCE  SAO QUADROS MAIS GRAVES 
           • SUBDURAL AGUDO
             • ## localizados no espaço subdural virtual entre dura mater e aracnoides, abaixo da dura mater  mas potencialmente amplos.  - hematomas podem ser volumosos , CONCAVOCONVEXO  ## PIOR PROGNOSTICO ## 30% dos TCE s graves ## provocam laceraçoes venosas e arteriais ( RUPTURA DE VEIAS TRIBUTARIAS SEIO SAGITAL SPERIOR (BRIDGING VEINS))## correm no espaço subaracnoide mas atravessam espaço subdural rumo ao seio. 
           • SUBDURAL CRONICO
             • TRAUMAS PEQUENOS ESQUECIDOS PELO PACIENTE  ## OBS: INFANCIA ( trauma obstetrico)  COMUNS EM IDOSOS  # POUCO  SANGRAMENTO, MAIS ESCURO  ## QC: DIMINUIÇAO DA COGNIÇÃO E NIVEL DE CONCIENCIA 
       • LESOES CEREBRAIS DIFUSAS
         • CAUSAS:  - hipoxia grave por liberaçao de gases  - apneia no momento do trauma  - ou isquemia aguda  - lesao axonal difusa  MICRORUPTURA AXONAL DA SUBSTANCIA BRANCA (grandes tratos hemisferios cerebrais )- forças rotacionais abruptas 
         • CLINICA  ## estado de coma ## sequelas : demencia, espasticidade e ataxia 
         • CONCUSSÃO
           • - perda imediata da consciencia no momento do trauma  TIPOS ## CONCUSSAO LEVE: confusão e desorientaçao sem amnesia reversivel  ## CONCUSSÃO CEREBRAL CLASSICA: perda de conciencia com amnesia pos traumatica reversivel com sequelas  ## SINDROME POS CONCUSSAO: amnesia,  tonturas, nauseas, anosmia, depressão 
           • FISIOPATOLOGIA  forças rotacionais --> estiramento axonal sem lesões anatomicas --> black out fisiologico 
         • CONTUSÕES MULTIPLAS
         • LESAO HIPOXICA / USQUÊMICA
           • CAUSAS  hemotorax, pneumotorax, obstrução das vias aereas(CE ou sangue ), pneumonia aspirativa , hipotensao sistemica (choque ou PCR recuperada) espasmos aa , cerebrais(trauma direto ou HSA)  RESPONSAVEIS PELO ESTADO VEGETATIVO (JUNTAMENTE COM LAD)
         • LESÃO AXONAL
           • PONTOS HEMORRAGICOS DIFUSOS PELO CEREBRO  --> PROGNOSTICO RUIM 

2. ABORDAGEM

   • A:
   • B:
   • C:
   • D:
   • E:

3. OBJETIVOS DO TRATAMENTO

   • 1- MANTER PA ADEQUADA PARA MANTER  OXIGENAÇÃO ADEQUADA DO CEREBRO COM SANGUE OXIGENADA  2; EVITAR AUMENTA DA PIC 

4. TRATAMENTO

   • EVITAR LESAO SECUNDARIA ## ESTABILIDADE DA VITIMA  ## TCE GRAVE VIA AEREA DEFINITIVA 
   • HIC(hipertensao intracraniana )
     • TRIADA DE CUSHING - HIPETENSAO(o corpo tenta compensar a PIC)  - BRADICARDIA  - ALTERAÇAO DO RITMO RESPIRATORIO - SINAIS CLINICOS DE HERNIAÇÃO :  * MIDRIASE DO LADO DA LESÃO E HEMIPARESIA CONTRALATERAL 
     • DIMINUIR PIC
       • Pressao Intra Craniana :  NORMAL 10 MMHG
       • CABECEIRA 30 GRAUS
         • HIPERVENTILAÇAO
           • OBJETIVO  - AUMENTAR FR E DIMINUIR PCO2( MANTER ENTRE 25 E 35 MMHG)  - DIMINUIR EDEMA CEREBRAL  HIPERVENTILAÇÃO POR 3 H. NAO MAIS QUE 3H PARA EVITAR ISQUEMIA CEREBRAL PELA VASOCONSTRIÇAO QUE PRODUCE 
           • MANITOL E SOLUÇAO SALINA
             • MANITOL É DIURETICO OSMOTICO POR TANTO TEMOS QUE CUIDAR PA , EVITAR USO WUANDO HIPOTENSAO  DOSE: 1G/KG EM 5 MINUTOS 
     • MANTER PRESSAO DE PERFUSAO CEREBRAL
       • ## PRESSAO DE PERFUSÃO= PIC - PAM : ADEQUADO DE 50 - 150 . MENOS DE 70 É DESFAVORAVEL 
     • TRATAR HIPOXIA/ HIPERTERMIA E HIPERTONIA MUSCULAR
     • SUPORTE VENTILATORIO, CARDIACO E ELETROLITICO
       • CUIDAR NA 
     • COMA BARBITURICO
       • SE NAO CONSEGUIMOS CONTROLAR PIC ENTAO FAZEMOS COMA BARBITURICO
     • DRENAGEM DE LCR EM PEQUENAS QUANTIDADES
   • TCE LEVE
     • CRITERIOS PARA INTERNAR NO HOSPITAL  1. TC com alteraçao 2. todos os TCE penetrantes 
     • DEFINIÇAO
       • O  DOENTE ENCONTRA SE ACORDADO E PODE ESTAR ORIETADO  ESCALA GLASGOW 13- 15 
       • ALGORITMO
         • 1 . VERIFICAR HISTORIA CLINICA - nivel de consciencia/ perda consciencia pos trauma - hora e mecanismo do trauma -amnesia retrograda ou anterograda - cefaleia  leve, moderada, severa   2. EXAME GERAL PARA EXCLUIR LESÕES SISTEMICAS  3. EXAME NEUROLOGICO SUMARIO  4. RX DE COLUNA CERVICAL E OUTROS SE INDICADOS 5. MEDIR NIVEL SANGUINEO DE ALCOOL6. PERFIL TOXICOLOGICO NA URINA 7. INDICAÇAO DE TC CRANIO  SO SE INDICADO 
         • CRITERIOS DE INTERNAÇAO
           • 1. TC com alteraçao 2. todos os TCE penetrantes  3. Historia de perda prolongada de consciencia  4. piora de nivel de consciencia 5. cefaleia moderada a grave 6. intoxicaçao significativa por alcool ou drogas  7. Fx de cranio  8. perda LCR por nariz(rinorreia ou ouvidos (otorreia)  9. traumas significativos associados  10. falta de acompanhante confiavel em casa  escore gcs(<15) 11. defices neurologicos focais  
           • CRITERIOS DE ALTA
             • doente sem criterios de internação  - discutir necessidade de retorno caso de problema e entregue protocolo de instruçoes. - mARCAR RETORNO AO AMBULATORIO
   • TCE MODERADO)VER ANEXO)
     • O DOENTE PODE ESTAR CONFUSO OU SONOLENTO , MAS AINDA É CAPAZ DE OBEDECER ORDENS SIMPLES ADMISSAO SEMELHANTE AO TCE LEVE 
     • 1 INTERNAMENTO PARA OBSERVAÇÃO, MESMO COM TC NORMAL  2. SE O DOENTE MELHORA(90%) : ALTA QUANDO ADEQUADO E SEGUIMENTO AMBULATORIAL  3. SE O DOENTE PIORA:  (10%) REPETIR TAC E PROSSEGUIR PROTOCOLO DE TCE GRAVE 
     • ALGORITMO PARA TRATAMENTO TCE MODERADO
   • TCE GRAVE(VER ANEXO)
     • O DOENTE NAO É CAPAZ DE RESPONDER ORDENS SIMPLES POR ALTERAÇÃO DA CONSCIENCIA
     • 1. EXAME PRIMARIO E REANIMAÇAO: 75% MORTALIDADE  2. HIPOXIA /HIPOTENSAO --> INTUBAÇÃO  3. HIDANTALIZAÇAO 4. MONITORAR PIC:  - Uso d manitol - Hiperventilação  - 
     • ANTICONVULSIVANTES  - usados em caso de risco maior de epilepsia pos trama: pcte teve crise convlsiva na 1ra semana postrauma ; hematomas intracranianos ; fx cranio com depressao ossea USAR SÓ SE NECESSARIO: USO DE ANTICONVULSIVANTE DEMORA RECUPERAÇAO DO PACIENTE  33 DE ESCOLHA: FENITOINA: 1G DOSE ATAQUE (50 MG / MTO NA 1RA HORA.  MANUTENÇÃO: 100MG DE 8/8H

5. COMPLICAÇOES TARDIAS

   • ESTADO VEGETATIVO
   • EPILEPSIA POS TRAUMATICA
     • TRAUMAS PENETRANTES 40% / NAO PENETRANTES 5% 
   • HIDROCEFALIA
     • HSA--> fibrose das meninges   LESÕES CREBRAIS DIFUSAS-->  hidrocefalia ex vacuo
   • SINDROME PUNCH - DRUNK OU DEMENTIA PUGILISTICA
     • - BOXEADORES ATE 20%  QC:  DISARTRIA , MARCHA ATAXICA, DEMENSIA PROGRESSIVA , PERDA DE MEMORIA, ALTERAÇOES DA PERSONALIDADE , ATAXIA E TREMOR CEREBRAIS, ESPASTICIDADE E MOVIMENTOS EXTRAPIRAMIDAIS  AP: atrofia difusa, dilatação ventricular e fenestração septo pel~iciddo , alterações neurofibrilares(doença de Alzheimer 

6. INDICAÇÃO DE IOT

   • APNEIA
   • PROTEGER VIA AEREA BAIXA OCNTRA ASPIRAÇÃO
   • TCE GRAVE: (<8) E OU QUE REQUEIRA VENTILAÇÃO
   • FX FACIAL IMPEDINDO PERMEABILIDADE DE VIA AEREA
   • INCAPACIDADE DE MANTER OXIGENAÇAO ADEQUADA COM O2 POR MASCARA OU CN

7. INDICAÇÕES DE TC CRANIO

   • TRAUMA COM RISCO MODERADO
     • ## PERDA CONCIENCIA MAIS DE 5 MINUTOS&nbsp; ## AMNESIA PROLONGADA DE PELO MENOS MEIA HORA ANTES DO IMPACTO&nbsp; # QUALQUER FX BASE CRANIO&nbsp;OBSERVAÇAO NEUROLOGICA POR 2H&nbsp; # REPETIR TC EM 12 A 24 H SE TC INICIAL ANORMAL OU PIORA ALTERAÇOES NEUROLOGICAS&nbsp; &nbsp;
   • TRAUMA COM ALTO RISCO
     • ## GLASGOW &lt; 15&nbsp; ## 2H APOS TRAUMA COM SINAIS DE SUSPEITA DE FX DE CRANIO - afundamento temporal - sinal guaxinim - sangramento timpanico &nbsp;- perda liquor pelo nariz ou ouvidos&nbsp; ##&nbsp; MAIS DE 2 EPISODIOS DE VOMITOS&nbsp; # PACIENTE IDOSO MAIS 65 ANOS# USO ANTICOAGULANTES, ANTECEDENTE AVC RECENTE
   • TCE LEVE
     • NAO PRECISA DE TC CRANIO SO SOLICITAMOS EM CASO DE:&nbsp; -- PERDA DE CONSCIENCIA TRANSITORIA POR MAIS 5 MINUTOS&nbsp; -- CEFALEIA GRAVE&nbsp; -- CONVULSAO&nbsp; -- AMNESIA&nbsp;

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