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Description
Flashcards by Celina Barrionuevo, updated more than 1 year ago
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Created by Celina Barrionuevo
over 7 years ago
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| Question | Answer |
| Concepto de AR | . Es una enfermedad crónica, sistémica, inflamatoria, de etiología desconocida . Se caracteriza por : 1. Predominio articular 2. Afecta sobre todo pequeñas articulaciones de mano y pies 3. De forma simétrica 4. Con frecuente compromiso extraarticular . Signo característico es la SINOVITIS PERSISTENTE (en forma centrípeta) |
| Etiopatogenia | . La etiología es desconocida . Es el resultado de la acción de un Ag en un individuo que tiene base genética predisponente |
| - Base Genética | Existe una predisposición genética a padecer la enfermedad. Así lo indica la tendencia a la agregación familiar y la asociación significativa con el HLA-DR4 (70%). También HLA-DR3 y HLA DRB1 |
| - Ag | Se sugiere agentes infecciosos |
| - Respuesta Inmunologica | . El Ag provoca una respuesta inmune en el huésped, de la cual deriva una reacción inflamatoria . La SINOVITIS REUMATOIDEA se caracteriza por una actividad inmunológica persistente - La célula infiltrante predominante es el LINFOCITO T (CD4-CD8) - También infiltran LINFOCITOS B que se diferencian en células plasmáticas productoras de Ac (policlonales y FR) y macrófagos activados - La manifestación sistémica de la AR se explica por la liberación de moléculas efectoras inflamatorias del tejido sinovial (IL-1, IL-6, TNF-alfa, Interferon gamma, factor quimiotáctico de los monocitos y factor inhibidor de la migración de los leucocitos) La activación de los Linfocitos T produce su liberación. |
| - Respuesta Inflamatoria | . Los PMN atraviesan el endotelio y migran hacia el tejido sinovial, donde fagocitan los complejos inmunes y liberan enzimas lisosómicas que perpetuan la respuesta inflamatoria . En la inflamación desencadenado por la respuesta inmune en el medio sinovial se activan numerosos procesos que perpetúan la inflamación: - Sistema de Complemento - Sistema de Cininas - Sistema de Coagulación -Sistema de Fibrinolisis |
| Anatomía Patologica | . La lesión micro vascular y el aumento de las células de revestimiento sinovial parecen ser las lesiones mas precoces . La sinovial reumatoide va engrosándose y forma vellosidades que hacen relieve en la cavidad articular (hipertrofia vellosa de la sinovial) . Hay sinovitis con congestión, edema, infiltrado inflamatorio, hiperplasia de vellocidades y aumento de liquido sinovial . El tejido sinovial se adhiere a los bordes del cartílago hialino y se transforma en un tejido de granulación o PANNUS, que progresivamente destruye y reemplaza al cartilago . Las superficies opuestas quedan conectadas por masas de fibrina que pueden organizarse y provocan anquilosis fibrosa u osea . Si hay grandes destrucciones epifisiarias, los segmentos óseos pierden su alineación normal y se producen desviaciones y luxaciones . Otras veces el cartílago se destruye, el hueso subcondral se esclerosa y se desarrollan osteofitos en sus bordes (ARTROSIS 2ria) . La sinovial de las vainas tendinosas se comporta de manera similar a la de las articulaciones (TENDOSINOVITIS) |
| Anatomía Patológica 2 | . Los tendones se deterioran por la propagación de la sinovitis y esta alteración puede causar necrosis y rotura . NÓDULO REUMATOIDE: Se compone de tres zonas: -Una central, necrótica, con material fibrinoide - Una intermedia constituida por histiocitos puestos en empaliza - A su alrededor, una zona de limites imprecisos, con gran infiltración de células redondas, tejido fibroso y vasos sanguineos |
| Clínica AR | . La enfermedad predomina en mujeres (4-5:1), la máxima incidencia se produce alrededor de los 40 años. Pueden aparecen en niños . Tienen manifestaciones ARTICULARES y EXTRA ARTICULARES |
| Manifestaciones Articulares 1 | . FORMA DE COMIENZO: - Puede ser poliarticular (mas frecuente), oligo o monoarticular. Simétrica, evolución lentamente progresiva - A veces comienzan con tendosinovitis, en especial de los flexores de los dedos (que puede causar un Sd Carpiano) - Otros como un reumatismo palindromico (recaídas/remisiones) - Tambien puede comenzar con una serositis en la serosa articular de la rodilla donde forma un quiste sinovial por mecanismo valvular que se palpa como una tumoracion fluctuante en el hueco poplíteo (QUISTE DE BAKER) cuando se rompe y difunde a rodilla puede provocar un cuadro similar a TVP |
| Manifestaciones Articulares 2 | . PERIODO DE ESTADO: - Se manifiesta por dolor, aumento de temperatura, tumefacción y disminución de la movilidad articular (NO ENROJECE) - Es característica la RIGIDEZ MATUTINA de mas de una hora de duración hasta la mejoría definitiva - La artritis es de pequeñas y grandes articulaciones, SIMÉTRICAS, EROSIVAS y DEFORMANTES |
| Manifestaciones Articulares 3 | PERIODO DE SECUELA: - Aparecen las DEFORMIDADES IRREDUCTIBLES, que requieren corrección ortopédica - Las deformidades articulares son consecuencia de la destrucción del cartílago y hueso, de la hiperlaxitud o de la retracción de las formaciones capsuloligamentarias, de las alteraciones tendinosas y de la contractura o atrofia muscular - Las articulaciones afectadas son: 1. MTC y MTT falángicas 2. IF proximal 3. Tobillos 4. Caderas 5. Codos 6. Hombros 7. Temporomaxilar 8. C1 y C2 SOLO AFECTA AQUELLAS ARTICULACIONES CON SINOVIAL |
| Manifestaciones Articulares Manos | - Desviación cubital de los dedos con subluxación palmar de las falanges proximales - Hiperextensión de las interfalanges proximales con flexión compensadora de las distales (DEFORMACION EN CUELLO DE CISNE) - Flexión de las interfalanges proximales y extensión de la distales (DEFORMIDAD EN BOUTONNIERE o en OJAL) - En el primer dedo hay hiperextensión de la IF y flexión de la MTC - Las muñecas tienden a colocarse en flexión, los codos en semiflexión y los hombros en aducción |
| Manifestaciones Articulares Pies | - Hundimiento del antepie - Ensanchamiento del metatarso (alteración de almohadilla plantar) - Hallux Valgus - Subluxación plantar de la cabeza de los metatarsos - Dedos en martillo y con desviación lateral, de manera que el primer dedo se sitúa por encima o por debajo del segundo |
| Manifestaciones Articulares Rodilla | - Se encuentran en flexión, en actitud en Varo o Valgo - QUISTE DE BAKER: Prominencia que aparece en la cara posterior de la rodilla (precisa que la cavidad articular de la rodilla comunique con la bolsa serosa del hueco poplíteo) Si se rompe produce dolor brusco y tumefacción en rodilla, que hacen pensar en tromboflebitis |
| Manifestaciones Articulares Cadera | - Actitud fija en flexión y rotación externa (invalidante) |
| Manifestaciones Articulares Columna Vertebral | - Solo afecta la porcion cervical - Puede provocar luxación o subluxacion atloidoaxoidea anterior, provocada por la ruptura o laxitud del ligamento transverso del atlas. Es responsable de Sd radiculares o compresiones medulares y se manifiestan por dolor cervical y limitación de la movilidad |
| Manifestaciones Articulares Articulación Temporomaxilar | - Limita la apertura de la boca |
| Manifestaciones Extra Articulares Cutáneos | - NÓDULOS REUMATOIDEOS: Tienen pocos milímetros de diámetro, indoloros, de consistencia firme, asientan en manos y pies, sacro y occipucio (nuca), siendo los codos la localización mas frecuente. Cuando asientan en sitios de roce pueden ser muy dolorosos y obligan a la extirpación quirúrgica A veces fistulizan dejando salir material necrotico |
| Manifestaciones Extra Articulares Oftalmológicos | - EPIESCLERITIS uni o bilateral, transitoria y benigna - ESCLERITIS que siempre es bilateral, dolorosa, mas grave, puede adelgazar las capas mas profundas del ojo y evoluciona a ESCLEROMALACIA PERFOLANS, menos frecuente - Sd SECO o Sd de SJOGREN secundario - Sd de BROWN y que consiste en displopía en la mirada hacia abajo por tendosinovitis de oblicuo mayor, puede ser bilateral |
| Manifestaciones Extra Articulares Respiratorios | - Dolor Laríngeo, Ronquera, Disfonía - Pleuritis, Derrame Pleural, Fibrosis Pulmonar - Neumonitis, HTP por Endarteritis Proliferante -Silicosis Nodular o Sd de KAPLAN (nódulos reumatoides con partículas de silicio en su interior) |
| Manifestaciones Extra Articulares Cardiaco | - Pericarditis, Derrame Pericárdico - Miocardiopatía Dilatada - Fibrosis y Disfunción Valvular - Vasculitis de tipo necrotizante |
| Manifestaciones Extra Articulares Renal | - Ocurre principalmente por Vasculitis, Amiloidosis secundaria o bien Glomerulopatía (membranosa) por AINES |
| Manifestaciones Extra Articulares Neurologicos | - Polineuropatía o Mononeuritis multiple relacionada con la vasculitis - Comprensión de nervios periféricos que están situados cerca de una sinovial engrosada (Sd de Túnel Carpiano) - Manifestaciones derivadas de las alteraciones cervicales |
| Sd de FELTY | - Asociación de AR, ESPLENOMEGALIA y NEUTROPENIA - Se asocia a titulos altos de FR y HLA-DR4 - La triada suele acompañarse de adelgazamiento, pigmentación cutánea, fiebre, ulceras cutáneas, vasculitis, neuropatía, adenopatías, pleuritis y pericarditis, anemia y trombocitopenia - El riesgo de infecciones graves es muy elevado |
| Manifestaciones Articulares Imagen 1 Manos | |
| Manifestaciones Extra Articulares Imagen 2 Nódulos Reumatoides | |
| Manifestaciones Articulares Imagen 3 Tendosinovitis | |
| Manifestaciones Articulares Imagen 4 Pies | |
| Diagnostico | . Clínico . Métodos Complementarios |
| Métodos Complementarios | . HEMOGRAMA: - Anemia de enfermedades crónicas, Anemia hemolítica autoinmune, Anemia ferropénica, Aplasia medular - Leucocitos aumentados en periodos de actividad de la enfermedad - La neutropenia puede indicar Sd de Felty o Aplasia medular - Plaquetas aumentadas . VSG nunca mas de 40-50 mm la primera hr, salvo cuando se complica con infecciones . PCR a títulos elevados mayor a 20-40 . SEROLOGíA - FR - Ac anti CPP (útiles para el diagnostico de exclusión de AR en paciente con poliartritis) . |
| Métodos Complementarios 2 | . RADIOLOGÍA - Se solicita palmo placa, planta placa y columna cervical - Se caracteriza por osteopenia yuxtaarticular (en banda, descalcificación localizada), perdida del cartílago articular y erosiones oseas subcondrales. Reducción interlinea. - Hay 4 periodos: 1. Aumento de la densidad de las partes blandas periarticulares por inflamación (hipertrofia de la sinovial, edema periarticular y distencion de la capsula) 2. Pinzamiento articular (disminución de la interlinea articular) 3. Erosiones Subcondrales 4. Múltiples erosiones marginales - Dx Diferencial con Rx: 1. AR: Mas Osteopenia, Erosión Homogénea 2. Artritis Psoriasica: Erosiones, Anquilosis 3. Artrosis: Geodas subcondrales, Esclerosis |
| Esquema de cambios a nivel articular | |
| Dx Diferencial | |
| Métodos Complementarios 3 | . Examen Liquido Sinovial : Liquido Inflamatorio pobre en mucina . Estudio del Nódulo Reumatoide . Estudio de los diferentes órganos y aparatos |
| Criterios Diagnostico | 1. Entumecimiento matutino mayor de una hora hasta mejoría definitiva 2. Artritis de 3-5 o mas articulaciones 3. Artritis Sistemática 4. Artritis de pequeñas articulaciones con hinchazón por lo menos una de ellas 5. Nódulos Reumatoideos 6. FR 7. Rx características Se requiere por lo menos de 4 criterios |
| Tratamiento No Farmacologico | - Reposo evitando las inmovilizaciones prolongadas y posiciones viciosas - NUNCA férula NUNCA yeso |
| Tratamiento Farmacologico | 1ra LINEA AINES - Ibuprofeno 800-1200 mg/dia - Naproxeno - Diclofenac 150-200 mg/dia - Indometacina 150-200 mg/dia - Rofecoxib 200 mg/dia (seguro en asma) 2da LINEA ARAL (antireumatico de accion lenta 3-6 meses) - Hidroxicloroquina 200-300 mg/dia - Sulfazalacina 2-3 gr/dia - Sales de Oro - D-Penicilamina GLUCOCORTICOIDES NUNCA de inicio NUNCA altas dosis NUNCA solo Fx MODIFICADORES - Metotrexato 7,5 a 15 mg/semana + Acido Folico Activo - Leflunomida 20 mg/dia - Ciclosporina A 3-5 mg/dia Tx BIOLOGICA Ac Anti TNF - Infliximab 3 mg/dia (semana o) 2--6--8 semanas |
| Esquema de TTo | |
| Factores de Mal Pronostico | - Afectación de múltiples articulaciones - Afectación temprana de grandes articulaciones - Presencia de FR o Ac Anti CCP - Aumento de Reactantes de fase aguda (VSG y PCR) - Presencia de cambios Rx temprano - Retraso del inicio del tratamiento |
| Recuerda | - El HLA DR4 se asocia a AR (los HLA de ¨los lados¨es decir HLA DR3 y HLA DR5, protegen el desarrollo de AR) - En la AR es rara la afectación de las IFD, que es frecuente en la Artopatía Psoriasica - Sd Nefrótico en pacientes con AR: No esta en tto sospechar de Amiloidosis. Si esta en tto sospechar de D-Penecilina o Sales de oro - Los niveles de FR no son herramientas para monitorear la actividad |
| DX Diferencial de las Deformidades de las Falanges |
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