Flashcards
Exploracion en Pacientes Hematológicos
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- 1EXPLORACIÓN DEL PACIENTE HEMATOLÓGICO ANAMNESIS (Formas de Presentacion). Formas de presentación de las hemopatías
- Las enfermedades de la sangre afectan básicamente a elementos celulares
(hematíes, leucocitos, plaquetas), plasmáticos (inmunoglobulinas,
factores de la coagulación), órganos hematopoyéticos (médula
ósea) y órganos linfoides (ganglios linfáticos, bazo).
- El intervalo de tiempo transcurrido entre la aparición de los primeros
síntomas y el momento en el que el enfermo busca atención
médica es orientativo del proceso
(Ag:Breve, Cr:Largo) - 2EXPLORACIÓN DEL PACIENTE HEMATOLÓGICO ANAMNESIS (Antecedentes Familiares). Antecedentes familiares
- Su mayor interés reside en los trastornos de carácter hereditario (p. ej.,
hemofilias, enfermedad de Rendu-Osler, anemias hemolíticas hereditarias).
- Respecto a las enfermedades de la hemostasia, la existencia de
antecedentes familiares de hemorragia en un paciente con una diátesis
hemorrágica debe hacer sospechar en una enfermedad hereditaria.
- Por el contrario, la ausencia de tales antecedentes no descarta dicha
posibilidad. - 3EXPLORACIÓN DEL PACIENTE HEMATOLÓGICO ANAMNESIS (Antecedentes Personales). Antecedentes personales
- Las enfermedades previas tienen interés en sí mismas y también con el
fin de interpretar de forma correcta alteraciones presuntamente hematológicas
- Es necesario registrar las enfermedades
previas e intercurrentes, ya que pueden condicionar el tratamiento
de los enfermos con hemopatía
- Las transfusiones previas conllevan el riesgo
de transmisión de hepatitis, así como de sensibilización.
- Entre los hábitos tóxicos,
el tabaquismo puede explicar la existencia de leucocitosis neutrofílica
y, cuando es inveterado, de poliglobulia.
- Los individuos alcohólicos
o muy ancianos, por otro lado, padecen con frecuencia anemias debidas
a un déficit alimentario y de folatos o presentan simplemente una
macrocitosis que no puede explicarse por otra causa.
- Un apartado de extrema importancia es la toma de medicamentos.
Es conveniente recordar que un fármaco puede desencadenar todo
tipo de anemias (aplásica, megaloblástica, sideroblástica y hemolítica),
así como granulocitopenia (p. ej., agranulocitosis por antiinflamatorios)
o trombocitopenia. - 4EXPLORACIÓN DEL PACIENTE HEMATOLÓGICO EXPLORACION FISICA (Aspecto General). Aspecto general
- El aspecto del paciente con una hemopatía varía notablemente según
la enfermedad que sufre.
. Por otro lado, la simple
inspección física permite en ocasiones descartar rápidamente una
hemopatía y orientar el diagnóstico hacia otro tipo de proceso (p. ej.,
anemia del hipotiroidismo, pancitopenia de las hepatopatías crónicas
con hiperesplenismo). - 5EXPLORACIÓN DEL PACIENTE HEMATOLÓGICO EXPLORACION FISICA (Piel y Mucosas). Examen de la piel y las mucosas
- La coloración de la piel y, sobre todo, de las mucosas orienta acerca de
la concentración de hemoglobina en sangre.
- En las anemias es característica
la palidez. En las poliglobulias, la piel y las mucosas son de
color rojizo o violáceo.
- Es particularmente característica la coloración
blanco-grisácea de los pacientes con anemia crónica que han recibido
muchas transfusiones y sufren, como consecuencia, una hemosiderosis
secundaria.
- Con todo, en estas situaciones el color de la piel puede
sufrir modificaciones en función de los fenómenos circulatorios, tales
como la vasoconstricción o la vasodilatación periféricas.
- Asimismo, la
palidez puede quedar enmascarada o ser difícil de apreciar en pacientes
con ictericia, enfermedad de Addison, hipercarotenemia, insuficiencia
renal o hiperlipoproteinemia.
- El contacto con el aire libre y el
sol pueden producir un color falsamente «sano». - 6EXPLORACIÓN DEL PACIENTE HEMATOLÓGICO EXPLORACION FISICA (Por Aparatos). Exploración por aparatos
- En la exploración física del enfermo con una hemopatía debe prestarse
especial atención a la existencia de adenopatías, hepatomegalia y
esplenomegalia.
- A menudo, sin embargo, el hallazgo de las adenopatías
o visceromegalias no traduce la existencia de una enfermedad
hematológica sino de otro tipo.
- La exploración neurológica puede
poner de manifiesto trastornos producidos por diversas hemopatías
tanto agudas como crónicas.
- Los edemas en extremidades pueden ser
debidos a una compresión adenopática o tumoral. - 7EXPLORACIÓN DEL PACIENTE HEMATOLÓGICO EXPLORACION FISICA (Por Aparatos) Sd Adenopático. Mención especial merece la exploración de las adenopatías
. El síndrome adenopático
- Se define como el aumento de tamaño y/o número
de ganglios linfáticos palpables.
- Los ganglios de tamaño grande
(superior a 0,5-1 cm) reciben el nombre de adenopatías.
- Las regiones
ganglionares accesibles a la palpación se localizan en cabeza y cuello
(retroauricular, submandibular, laterocervical, supraclavicular) y
regiones deltopectoral, axilar, epitroclear, inguinal y poplítea.
- No
todos los bultos que se palpan en esas regiones son adenopatías.
- Su tamaño, velocidad de crecimiento, localización en una
o varias regiones, síntomas acompañantes y edad del paciente ayudan
a establecer una primera aproximación diagnóstica.
. Desde el punto de vista etiológico, el síndrome adenopático se
puede clasificar en cuatro grupos: neoplásico, infeccioso, autoinmunitario
y de naturaleza desconocida. - 8HISTORIA CLÍNICA TEORICA Interrogatorio
- 9HISTORIA CLÍNICA TEORICA Interrogatorio
- 10HISTORIA CLÍNICA TEORICA Examen Fisico
- 11HISTORIA CLÍNICA TEORICA Examen Fisico
- 12HISTORIA CLÍNICA TEORICA Examen Fisico
- 13HISTORIA CLÍNICA TEORICA Laboratorio
- 14HISTORIA CLÍNICA TEORICA Laboratorio
- 15HISTORIA CLÍNICA TEORICA Laboratorio Hemograma
- 16HISTORIA CLÍNICA TEORICA Indices Hematimétricos
- 17HISTORIA CLÍNICA TEORICA Recuento de Reticulocitos
- 18HISTORIA CLÍNICA TEORICA Frotis
- 19MORFOLOGÍA DE SANGRE PERIFÉRICA Y MÉDULA ÓSEA. Los aspectos morfológicos de las células de sangre periférica y médula
ósea, junto a los principales datos clínicos y del hemograma, son la
base del diagnóstico hematológico.
. La observación de las células al
microscopio óptico permite elaborar una sospecha diagnóstica y proceder
a diferentes estudios complementarios que nos permitirán establecer
el diagnóstico de certeza (estudios citoquímicos, inmunofenotípicos,
genotípicos, moleculares, examen ultraestructural, cultivos
microbiológicos, etc.).
. Las muestras que debemos obtener para poder observar las células
al microscopio son fundamentalmente tres: extensión o frotis de sangre
periférica, aspirado medular y biopsia de médula ósea. - 20MORFOLOGÍA DE SANGRE PERIFÉRICA Y MÉDULA ÓSEA (Frotis y Aspirado Medular). Frotis de sangre periférica
- El frotis de sangre periférica se obtiene colocando una gota de sangre
en un portaobjetos y extendiéndola mediante otro portaobjetos.
. Aspirado medular
- El aspirado medular consiste en la punción del esternón o la cresta
ilíaca con un trocar o una aguja corriente provista de mandril y aspirar
con una jeringa. De este modo, se obtiene una pequeña cantidad
del contenido de la médula ósea (de 0,5 a 5 mL), la cual se extiende
sobre unos portaobjetos.
- Las principales
indicaciones del aspirado medular son el estudio inicial de las hemopatías
malignas y el seguimiento de las mismas, las alteraciones del
hemograma (principalmente citopenias y síndrome leucoeritroblástico)
y el síndrome febril de origen no aclarado, especialmente en
pacientes con sida - 21MORFOLOGÍA DE SANGRE PERIFÉRICA Y MÉDULA ÓSEA (Biopsia). Biopsia medular
- Consiste en obtener un fragmento de hueso cuyo estudio ofrece una
idea de la estructura de la médula y la distribución de sus distintos
componentes, normales y patológicos, lo que permite detectar lesiones
de naturaleza focal que no suelen descubrirse mediante el aspirado
medular.
- La biopsia medular se
practica habitualmente con una aguja o trépano manual (Jamshidi,
Silverman) en la cresta ilíaca anterior o posterior. Se obtiene un cilindro
óseo de 3-4 mm de diámetro y de longitud variable, en general de
1-5 cm.
- El aspirado y la biopsia medulares son técnicas complementarias,
ya que si bien la biopsia permite estudiar una zona extensa de la
médula y observar lesiones focales y patrones infiltrativos característicos,
el aspirado medular es muy superior en los aspectos puramente
citológicos. Así pues, como norma nunca debería solicitarse una
biopsia si antes no se cuenta con un aspirado. - 22MORFOLOGÍA DE SANGRE PERIFÉRICA Y MÉDULA ÓSEA Citología Morfología eritrocitaria. Morfología eritrocitaria
- Los eritrocitos o hematíes normales tienen forma de disco bicóncavo
que en una extensión aparecen como círculos con una zona clara central
y una corona periférica más oscura. Su tamaño es de 7 mm. Su
color con la tinción habitual es rosado grisáceo. En la especie humana
no poseen núcleo, pues los eritroblastos maduros lo expulsan antes de
salir al torrente circulatorio.
- Las alteraciones más frecuentes de la morfología eritrocitaria son
la anisocitosis (hematíes de distintos tamaños) y la poiquilocitosis
(diferentes formas). - 23MORFOLOGÍA DE SANGRE PERIFÉRICA Y MÉDULA ÓSEA Citología Morfología Plaquetaria. Morfología de las plaquetas
- Las plaquetas son fragmentos de citoplasma desprendidos por los
megacariocitos de la médula ósea. En el frotis de sangre periférica
aparecen como corpúsculos más o menos esféricos, mucho más
pequeños que los hematíes (2-3 mm), de fondo azul pálido, rellenos de
granulación granate lilosa o azurófila.
- En casos de trombocitosis, frecuente
en las neoplasias mieloproliferativas crónicas, pueden observarse
proplaquetas, que son cilindros alargados de color y granulación
igual a las plaquetas y diámetro similar, pero de longitud variable, y
plaquetas gigantes. En estos casos también es muy frecuente observar
cúmulos de plaquetas. - 24MORFOLOGÍA DE SANGRE PERIFÉRICA Y MÉDULA ÓSEA Citología Morfología Leucocitaria. Morfología de los leucocitos
- Los granulocitos tienen un tamaño de 12-14 mm y se caracterizan por
tener el núcleo dividido en varios segmentos unidos por finos puentes
de cromatina y por poseer granulación citoplasmática.
- Los granulocitos
neutrófilos tienen en condiciones normales de tres a cinco segmentos
nucleares. El citoplasma es de fondo rosa pálido y está lleno de
granulación azurófila.
- Una de las alteraciones morfológicas más características de los granulocitos neutrófilos es la hipersegmentación
del núcleo (pleocariocitosis) que, asociada a un tamaño celular
aumentado, es característica de la anemia megaloblástica.
- Los granulocitos eosinófilos tienen el núcleo bilobulado y su citoplasma
se caracteriza por contener gránulos típicos de tamaño mayor
que los gránulos neutrófilos, de color asalmonado o anaranjado y muy
refringentes.
- Las alteraciones morfológicas más características de los
eosinófilos son la hipersegmentación del núcleo y la vacuolización
citoplasmática - 25MORFOLOGÍA DE SANGRE PERIFÉRICA Y MÉDULA ÓSEA Citología Morfología Leucocitaria- Los granulocitos basófilos también tienen el núcleo bilobulado, si
bien en condiciones normales la abundante granulación citoplasmática
que poseen se sitúa por encima del núcleo e impide que este se
vea. La granulación basófila es de color rojo-violeta o granate oscuro.
- El aumento de basófilos en el hemograma o basofilia es característica
de la leucemia mieloide crónica, en la que va asociada a leucocitosis
neutrofílica con mielemia, es decir, presencia en la sangre periférica
de elementos granulocíticos inmaduros (mielocitos, metamielocitos y
promielocitos)
- También se puede observar cierto grado
de basofilia en otras neoplasias mieloproliferativas crónicas.
- La alteración
morfológica más frecuente de los basófilos es la desgranulación,que suele ser parcial, lo que permite reconocer la célula y observar el
característico núcleo bilobulado. Dicha alteración se puede observar
en las neoplasias mieloproliferativas crónicas, generalmente en fases
evolucionadas, y en los síndromes mielodisplásicos. - 26MORFOLOGÍA DE SANGRE PERIFÉRICA Y MÉDULA ÓSEA Citología Morfología Leucocitaria- Los monocitos son la contrapartida en la sangre de los histiocitos
o macrófagos tisulares. Su tamaño es de 20-40 mm, tienen el núcleo en
forma de zapatilla o riñón, la cromatina condensada pero más homogénea
que la de los granulocitos, y el citoplasma de color gris azulado,
con granulación azurófila muy fina y en menor cantidad que los granulocitos.
- La alteración morfológica más característica de los monocitos
es la existencia de profundas irregularidades nucleares y dobleces,
que se observa en las monocitosis proliferativas, fundamentalmente la
leucemia mielomonocítica crónica - 27MORFOLOGÍA DE SANGRE PERIFÉRICA Y MÉDULA ÓSEA Citología Morfología Leucocitaria- Los linfocitos normales tienen un tamaño de 8 a 15 mm, el núcleo
redondeado y la cromatina densa. Los linfocitos B poseen un citoplasma
poco abundante, azul pálido y sin gránulos. En los linfocitos T
colaboradores el citoplasma también es poco abundante, azul e hipercromático.
Los linfocitos T supresores y los natural killer (NK) tienen
un citoplasma amplio y con granulación; los gránulos son muy finos y
abundantes en los T supresores y escasos y gruesos en los NK.
- Las
alteraciones morfológicas de los linfocitos son muy características de
los síndromes linfoproliferativos crónicos.
La más frecuente de dichas alteraciones es el hallazgo de leucocitosis
con predominio de linfocitos de tamaño pequeño, núcleo totalmente redondo, cromatina hipercondensada, y citoplasma muy escaso, así como
abundantes células rotas conocidas como sombras nucleares o sombras
de Gumprecht, todo ello característico de la leucemia linfática
crónica.
Otra alteración típica es la presencia de prolongaciones o vellosidades
citoplasmáticas. - 28MORFOLOGÍA DE SANGRE PERIFÉRICA Y MÉDULA ÓSEA Citología Morfología Leucocitaria- Las células plasmáticas o plasmocitos tienen forma ovalada y
núcleo excéntrico. El núcleo es redondo y tiene la cromatina muy
densa. El citoplasma es amplio, de color azul intenso o hiperbasófilo,
y posee una zona clara al lado del núcleo conocida como arcoplasma.
- En condiciones normales no se encuentran células plasmáticas en la
sangre periférica.
- Su hallazgo puede observarse en infecciones víricas,
en las que suelen estar en pequeñas cantidades y acompañadas de
linfocitos reactivos, y en la leucemia de células plasmáticas.
- Los blastos son células inmaduras de la hematopoyesis. Su tamaño
es variable, generalmente mayor al de un monocito, la cromatina
inmadura, y tienen la relación núcleo-citoplasmática aumentada (el
citoplasma es escaso en comparación al tamaño del núcleo). La presencia
de blastos en la sangre periférica es prácticamente exclusiva de
las neoplasias hematológicas, por lo que su hallazgo obliga a plantear
un estudio de la médula ósea. - 29MORFOLOGÍA DE SANGRE PERIFÉRICA Y MÉDULA ÓSEA Estudios citoquímicos y ultraestructurales- Las técnicas citoquímicas tienen por objeto estudiar la composición
celular mediante la práctica de reacciones enzimáticas. Ello permite
detectar la presencia y la localización precisa de algunos principios
inmediatos, enzimas y sustancias inorgánicas como metales pesados. - 30MORFOLOGÍA DE SANGRE PERIFÉRICA Y MÉDULA ÓSEA Estudio Inmunofenotípico. Bajo el concepto de inmunofenotipo se comprende la presencia en
las células de una serie de Ag, cuya detección se puede realizar
mediante el empleo de los correspondientes Ac específicos. La técnica
para su determinación es básicamente la inmunofluorescencia
directa examinada mediante la citometría de flujo.
. La mayoría de los
Ag pertenecen al grupo CD (cluster of differentiation), aunque pueden
ser de utilidad también otros, tanto de la superficie como intracelulares.
. La principal aplicación de los estudios inmunofenotípicos en
Hematología sigue centrándose en el diagnóstico de las hemopatías
malignas. - 31MORFOLOGÍA DE SANGRE PERIFÉRICA Y MÉDULA ÓSEA Estudios Citogenéticos. La citogenética constituye una rama de la genética que se ocupa fundamentalmente
de las alteraciones cromosómicas. La detección de los
trastornos cromosómicos clonales puede ser de utilidad para:
a) Establecer
un diagnóstico específico, como es la presencia del cromosoma
Philadelphia (Ph) en la leucemia mieloide crónica
b) Hacer el diagnósticodiferencial entre las hiperplasias reactivas benignas (linfoides
o mieloides) y una proliferación clonal maligna
c) Aumentar nuestra
comprensión de la patogenia de la enfermedad y conducir a la identificación
de genes que son de crucial importancia en el control de la
proliferación celular y la leucemogénesis
d) Contribuir al pronóstico,
puesto que la aparición de nuevas alteraciones cromosómicas con
frecuencia se asocia al cambio evolutivo de la enfermedad, habitualmente
hacia un curso más agresivo
e) Ayudar a la planificación del
tratamiento, ya que algunos trastornos cromosómicos permiten predecir
la respuesta al mismo. - 32MORFOLOGÍA DE SANGRE PERIFÉRICA Y MÉDULA ÓSEA Reacción en cadena de la polimerasa (PCR). Se emplea ampliamente para identificar alteraciones cromosómicas o
genéticas cuyo significado es ya perfectamente conocido, como, por
ejemplo, la detección del gen BCR/ABL característico de la leucemia
mieloide crónica.
. - 33MORFOLOGÍA DE SANGRE PERIFÉRICA Y MÉDULA ÓSEA Exploración del metabolismo del hierro. Loa trastornos del metabolismo del hierro (Fe), entre ellos diversos
tipos de anemia y de sobrecarga de Fe, afectan a millones de personas
. El valor normal de la sideremia oscila entre 50 y 150 mg/dL.
. Disminuye
en la anemia ferropénica, así como en muchas infecciones y
neoplasias, en la policitemia vera, hipoproteinemias intensas y hemosiderosis
pulmonar idiopática.
. Está aumentada en la
hemocromatosis idiopática, las hemosiderosis secundarias, las anemias
sideroacrésticas e hipoplásicas, así como en la mayoría de las
hemolíticas, en la anemia perniciosa, la hepatitis aguda, algunas hepatopatías
crónicas y neoplasias hepáticas, sobrecargas orales y parenterales
de Fe y en el alcoholismo.
. La transferrina es la proteína a la que va unido el Fe circulante.
Actualmente la mayoría de los laboratorios disponen de métodos para
su determinación directa (normal: 170-290 mg/dL). - 34MORFOLOGÍA DE SANGRE PERIFÉRICA Y MÉDULA ÓSEA Exploración del metabolismo del hierro. La transferrina aumenta en todos los estados de ferropenia crónica.
Puede disminuir en las hipoproteinemias (malabsorción, síndrome
nefrótico), tumores, colagenosis y enfermedades crónicas. Se
han descrito casos excepcionales de atransferrinemia congénita.
. Con respecto al índice de saturación de la transferrina (IST, normal:
20%-50%)
. Se considera que la eritropoyesis es ferropénica
cuando IST disminuye por debajo del 16%, lo cual puede deberse
tanto a hiposideremia como a hipertransferrinemia, desviaciones
ambas presentes en los estados de ferropenia. Además, IST resulta útil
para descubrir eritropoyesis ferropénicas, incluso en estados en que
no existe sideropenia. Así, en las anemias asociadas a infecciones y
tumores la cantidad de hierro contenida en el plasma y el organismo puede ser normal (no hay sideropenia) y, en cambio, el hierro queda
bloqueado en el SMF o en los tejidos neoplásicos y no se incorpora a
los eritroblastos. Como consecuencia, se produce una eritropoyesis
ferropénica en ausencia de sideropenia auténtica. - 35MORFOLOGÍA DE SANGRE PERIFÉRICA Y MÉDULA ÓSEA Exploración del metabolismo del hierro. El estudio aislado de la sideremia no es suficiente para detectar
estados de eritropoyesis ferropénica, dado que puede llevar a conclusiones
erróneas.
. El recuento de los sideroblastos (normal, 30%-50%) orienta sobre
dos aspectos del metabolismo del Fe: a) el suministro de Fe a la eritropoyesis,
y b) el proceso de la síntesis de la Hb.
. El número de sideroblastos
disminuye en las anemias con eritropoyesis ferropénica y
aumenta en las siderosis, las aplasias y las anemias sideroacréstica
y perniciosa.
Sus variaciones son, por tanto, paralelas al IST. En las
ferropenias extremas hay una ausencia total de sideroblastos.
. La posibilidad de determinar la ferritina sérica permite valorar de
forma bastante aproximada las reservas férricas del organismo. Los
valores normales de este parámetro se sitúan en 15-200 ng/mL en la
mujer y de 20-300 ng/mL en el varón. - 36MORFOLOGÍA DE SANGRE PERIFÉRICA Y MÉDULA ÓSEA Isótopos radiactivos en hematología. Supervivencia y secuestro de los hematíes
En el caso de la hemólisis, el marcaje isotópico de hematíes proporciona
una medida cuantitativa de la supervivencia eritrocitaria y permite
detectar los lugares de destrucción o secuestro.
. Vida media de los hematíes
En individuos sanos se observa que la actividad de las muestras
decrece a medida que transcurre el estudio, debido a un proceso de
elución espontánea y a la senescencia. La hemólisis añade un tercer
mecanismo de liberación de radiactividad por destrucción aleatoria.
La representación de la radiactividad/tiempo de cada muestra,
corregida por elución del trazador
. Localización de los lugares de destrucción
de los hematíes
El exceso de radiactividad en el bazo o el hígado o, mejor aún, los
cocientes entre la radiactividad esplénica y hepática respecto a la cardíaca
(B/C e H/C) son los mejores índices de secuestro. - 37MORFOLOGÍA DE SANGRE PERIFÉRICA Y MÉDULA ÓSEA Isótopos radiactivos en hematología. Pérdidas sanguíneas por vía digestiva
Cerca del 80% de las anemias por déficit de hierro se debe a pérdidas
sanguíneas, principalmente digestivas. Por tanto, la detección y
cuantificación de las hemorragias tiene gran importancia para establecer
el origen de la anemia, sobre todo en hemorragias de escasa
cuantía que a menudo pasan inadvertidas y plantean problemas de
detección por los métodos clásicos.
. Volemia
El aumento del volumen plasmático puede producir una falsa anemia
por hemodilución (en casos de cirrosis, nefropatías, esplenomegalia)
y, por el contrario, una disminución del mismo puede enmascarar
una reducción del volumen hemático después de una hemorragia o
bien sugerir la existencia de una falsa policitemia por hemoconcentración
. Absorción de vitamina B12. Prueba de Schilling
La malabsorción de vitamina B12 puede deberse a un déficit de factor
intrínseco (FI) (anemia perniciosa, gastritis atrófica, gastrectomía) o
a otras causas (malabsorción intestinal por insuficiencia pancreática,
sobrecrecimiento bacteriano o disfunción de la mucosa ileal).
.
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- Medicina Flashcards on Exploracion en Pacientes Hematológicos, created by Celina Barrionuevo on 07/02/2017.
- Created by
- Celina Barrionuevo
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