Embarazo Gemelar

Embarazo Gemelar

1. Desarrollo simultáneo de dos fetos en el útero

   • Pudiendo ser gemelos monocigotos o dicigotos
   • Frecuencia gemelar
     • 1 por cada 90 embarazos gestaciones dicigóticas
       • Monocigóticos 1:250 >Fetos mujeres (70%)
       • Clasificación
         • Monocigóticos
           • Idéntico genotipo y sexo
             • - <3día: bicorial - biamniótica (30%) -4 a 8 día: Monocorial - biamniótica (65%) - >8 día: Monocrial - monoamniótica (Siameses)
               • Determinación de Corionicidad
                 • Ecografía en 1er trimestre
                   • -Signo de lambda = Dicoriónico -Signo en T = Monocoriónico
                 • Exploración de la placenta y membranas
                   • -Dicoriónico sacoamniótico separado -Monocoriónico saco amniótico común
         • Dicigóticos
           • Diferente genotipo y sexo puede ser igual o diferente
             • Bicorial - biamniótica
     • Factores etiológicos
       • -Raza (Nigeria 1:20) -Herencia (materna) -Edad materna <37 años -Paridad aumentada
         • -Suspensión de anticonceptivos orales -Nutrición adecuada (Altas y talla grande en el 25-30% de casos)
           • -Aumento de la FSH -Tratamiento de infecundidad -Técnicas de reproducción asistida (1%)

2. Existen adaptaciones

   • -Náuseas y vómitos -Aumenta el gastocardíaco un 20% -Aumento de la TA en 15 mmHg -Útero (10 L y 9 Kg) -Hidramnios, oliguria, hiperazoemia

3. Superfetación

   • Concepción de un 2do embarazo cuando ya está en marcha otro embarazo
   • Superfecundación
     • Fecundación de 2 óvulos en el mismo ciclo ovárico, puede o no ser del mismo coito o semen

4. Diagnóstico

   • -Anamnesis (factores) -ART (Citrato de clomifeno) -Signos clínicos(fondo uterino en 2do trimestre) -Ecografía

5. Patologías asociadas

   • Madre
     • -Preeclampsia -Muerte materna -HPP -Histerectomía urgente -Depresión moderada-grave
   • Feto
     • -Aborto -Malformaciones -Hiperémesis gravídica -Hipertensión arterial -Patología del cordón
       • -Abrupto placentario - Amenaza de parto pretérmino -PROM -Crecimiento discordante de gemelos
         • El parto prematuro es la causa número 1 asociadaa morbi-mortalidad en embarazo gemelar
         • Discordancia (30%)
           • Exclusivo de monocigotos
             • Diferencias del 20% del peso
           • Inteligencia, peso y talla son superiores en el gemelo mayor
       • El aborto espontáneo tiene 3 veces más riesgo
         • Gemelos monocigóticos 18:1
           • -Reabsorción (20-60%) -Feto papiráceo
   • Complicaciones Singulares
     • Gemelos monoamnióticos
       • 1% de gemelos monocigóticos
         • Tratamiento Betametasona (2 ciclos) Cesárea (34 SDG)
     • Gemelismo anómalo
       • Simétricos
         • -Separados -Unidos
           • Gemelos conjuntos
             • -Unidos o siameses -Parápagos (más común)
               • Cesárea y/o separar
       • Asimétricos
         • -Externos acardíacos (TRAP) -Externos parasitarios -Internos fetus in fetu
       • Anastomosis vasculares en los fetos
         • Mono-coriónicas (50%)
           • -Arterioarteriales (75%)
           • -Arteriovenosas (50%) -Venovenosas (50%)
           • Puede provocar
             • Gemelo acardíaco
               • Perfusión arterial inversa
                 • Gemelo donador normalmente formado (IC)
                   • Gemelo receptor acárdico
                     • -Acefalia acardiaca -Acefalia mielocefalus -Acardius amorfus
                   • Ablación por radiofrecuencia = supervivencia de 90%
             • Síndrome de Transfusión gemelo-gemelo
               • Gemelo donante
                 • -Anémico -Restricción de crecimiento -Lesión neural: isquemia por hipotensión/anemia
                 • Gemelo receptor:
                   • Policitemia = hiperbilirrubinemia -Hidropesía -Pletórico -IC -Lesión neural: isquemia por inestabilidad de la TA
               • Flujo unidireccional a través de la anastomosis arteriovenosa, aparece en el 2do trimestre
                 • Etapas al Diagnóstico
                   • Etapa I: Cantidades de líquido amniótico discordantes, pero orina todavía es visible en la ecografía dentro de la vejiga del gemelo donante
                     • Etapa II: Ya no se observa la orina dentro de la vejiga del gemelo donante
                       • Etapa III: Etapa II + Doppler lterado de la arteria umbilical, conducto venoso o vena umbilical
                         • Etapa IV: Ascitis o hidropesía manifiesta en cualquiera de los 2 gemelos
                           • Etapa V: Fallecimiento de cualquiera de los fetos
               • Tratamiento
                 • -Amniorreducción -Ablación de las anastomosis vasculares con láser -Feticida selectivo -Septostomía
     • Óbito
       • Muerte de un feto
         • Sexo opuesto
           • 1.1% muerte de 1 o los 2 fetos
             • 1.2% Discordancia <40-50%
         • Mismo sexo
           • 2.6% Muerte de 1 o ambos fetos
             • Mayor discordancia de 20% o 250gr
             • El riesgo de muerte subsiguiente del gemelo sobreviviente es 6 veces mayor
         • Feto comprimido
         • Feto papiráceo
           • Muy aplanado por la pérdida de líquido y la mayor parte de tejido blando

6. Finalización de embarazo gemelar no complicado (37 SDG)

   • Determinar presentación de ambos fetos
     • 1er feto no es cefálico = Cesárea
     • Ambos cefálicos
       • Cérvix favorable: parto del 1ro
         • Si van <30 minutos sin nacerel 2do = parto vaginal
           • 30 minutos = cesárea
       • Cérvix no favorable: cesárea
     • 1ro cefálico y 2do no
       • Si pesa entre 1500 a 4000gr + Obstetra con experiencia
         • Si falta alguno de los 2 elementos = cesárea

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