ITU alta: PIELONEFRITE

ITU alta: PIELONEFRITE

1. INFECÇÃO AGUDA, GERALMENTE BACTERIANA, DOS RINS E PELVE RENAL

2. Classificação

   • NÃO COMPLICADA
     • Acomete pacientes com trato urinário estruturalmente e neurologicamente NORMAL
   • COMPLICADA
     • Acomete indivíduos com ANORMALIDADES funcionais ou estruturais trato urinário, incluindo presença cateteres vesicais e cálculos urinários
       • Geralmente infecções em HOMENS, GESTANTES, CRIANÇAS OU PACIENTES HOSPITALIZADOS podem ser consideradas complicadas

3. Epidemiologia

   • Neonatal: homens > mulheres
   • 1-50 anos: mulheres > homens
   • > 50 anos: mulheres ≅ homens

4. Fatores de risco

   • Sexo feminino, atividade sexual, novo parceiro sexual, história ITU prévia (especialmente últimos 12 meses), história materna ITU, uso diafragma com espermicidas, menopausa, anormalidades renais funcionais ou anatômicas, instrumentação urinária, DM, incontinência urinária, imunossupressão, gravidez

5. Fisiopatologia

   • COLONIZAÇÃO URETRAL (via mais comum colonização renal) → TRANSPORTE ATÉ BEXIGA → CRESCIMENTO BACTERIANO → TRANSPORTE ATÉ PELVE RENAL E RIM

6. Etiologia

   • E. COLI (agente mais comum na não complicada e na complicada)
   • Não complicada: Staphylococcus saprophyticus (principalmente mulheres jovens, no verão), outros Gram- (Klebsiella e Proteus), Enterococcus spp. (principalmente homens idosos, após instrumentação vias urinárias, pacientes submetidos antibioticoterapia recente) e Streptococcus grupo B
   • Complicada: outros bacilos Gram- (Pseudomonas aeruginosa, Enterobacter spp. e outras Enterobacteriaciae) e fungos

7. Quadro clínico

   • FEBRE, dor flancos, sintomas de cistite (podem estar ausentes), náuseas com vômitos, sinal de Giordano

8. Complicações

   • PIELONEFRITE ENFISEMATOSA
     • Produção de GÁS dentro parênquima renal em pacientes DIABÉTICOS HIPERGLICÊMICOS, devido a rápida FERMENTAÇÃO GLICOSE pelos bacilos GRAM-
   • NECROSE PAPILA
     • INFECÇÃO PIRÂMIDES RENAIS + DOENÇAS VASCULARES RENAIS OU OBSTRUÇÃO TRATO URINÁRIO
       • Causas: DM, pielonefrite grave, anemia falciforme, uso abusivo AINE, alcoolismo crônico, doença vascular e obstrutiva
   • OBSTRUÇÃO VIA URINÁRIA
   • ABSCESSOS RENAIS OU PERINÉFRICOS
   • PIELONEFRITE XANTOGRANULOMATOSA

9. Diagnóstico

   • URINÁLISE (com bacterioscopia por Gram)
   • PESQUISA PIÚRIA (marcador extremamente sensível)
   • URINOCULTURA (> 100000 de uma ou mais espécies bacterianas)
   • HEMOCULTURA COM TESTE SENSIBILIDADE ANTIBIÓTICA (essencial confirmação eficácia terapêutica empírica)
   • TC: em caso diagnóstico duvidoso, falência terapêutica e suspeita abscesso ou obstrução

10. Tratamento

    • Indicação ATB venoso e internação hospitalar
      • Doentes graves, imunodeprimidos, gestantes, suspeita abscesso, obstrução ou cálculo, crianças e homens, vômitos persistentes, ausência terapia oral adequada, condições inadequadas tto domiciliar, má aderência medicamentosa
    • Empírico
      • Não complicada: ORAL → LEVOFLOXACINO 500 a 750 mg 1x/dia ou CIPROFLOXACINO 500 mg 2x/dia ou XR 1000 mg 1x/dia
      • Não complicada: PARENTERAL → CEFTRIAXONE 1 g 1x/dia ou CIPROFLOXACINO 400 mg 2x/dia ou LEVOFLOXACINO 750 mg 1x/dia ou AZTREONAM 1 g a cada 8-12 horas
      • Complicada: PARENTERAL → PIPERACILINA-TAZOBACTAM 3,375 g 6/6h ou TICARCILINA-CLAVULANATO 3,1 g 6/6h ou CEFEPIME 1 g 12/12h ou MEROPENEM 1 g 8/8h ou IMIPENEM 500 mg 6/6h
      • Gestantes: CEFALOSPORINAS 3ª GERAÇÃO (ceftriaxone) ou PENICILINAS (ampicilina ou de espectro expandido, associadas ou não a aminoglicosídeos). Evitar → quinolonas e sulfonamidas 1º trimestre e próximo parto
      • Crianças: CEFALOSPORINAS 3ª GERAÇÃO ou AMINOGLICOSÍDEOS. Evitar → quinolonas
      • Evitar: fosfomicina e nitrofurantoína (principal motivo → menor concentração no parênquima renal)
    • Tempo
      • PADRÃO: 14 dias; Infecções muito GRAVES (com sepse ou pacientes com fatores complicadores): 14-21 dias; Infecções muito SIMPLES: 7 dias
    • Critérios conversão terapia oral
      • Paciente melhora instabilidade e gravidade doença; ingestão líquidos VO, sem vômitos e funcionamento intestinal normal; disponibilidade drogas orais adequadas

11. Follow-up

    • URINOCULTURA controle após 2-4 SEMANAS

12. Profilaxia

    • Evitar espermicidas, estrogênio vaginal na pós-menopausa, urinar após relação sexual (mulheres), evitar cateterização urinária, corrigir anormalidades urológicas, profilaxia antimicrobiana mulheres ITU repetição e no pós-transplante renal imediato