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Description
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Created by fernanda cruz
about 5 years ago
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TRASTORNOS HIPERTENSIVOS EN EL
EMBARAZO
- Los trastornos hipertensivos del embarazo son multisistémicos y de causa desconocida; se
caracterizan por una placentación anómala, con hipoxia/isquemia placentaria, disfunción del
endotelio materno, probablemente favorecida por una predisposición inmunogenética, con una
inapropiada o exagerada respuesta inflamatoria sistémica
- Aquellas madres con hipertensión asociada al embarazo tienen riesgo aumentado para desarrollar
complicaciones potencialmente letales, entre ellas desprendimiento de placenta normo-inserta,
coagulación intravascular diseminada, hemorragia cerebral, falla hepática e insuficiencia renal aguda.
Es mucho más frecuente este tipo de complicaciones en las embarazadas con preeclampsia–
eclampsia, aunque dos tercios de casos ocurren en gestantes nulíparas sin otras complicaciones o
factores de riesgo aparentes.
- Aquellas madres con hipertensión asociada al embarazo tienen riesgo aumentado para desarrollar
complicaciones potencialmente letales, entre ellas desprendimiento de placenta normo-inserta,
coagulación intravascular diseminada, hemorragia cerebral, falla hepática e insuficiencia renal aguda.
Es mucho más frecuente este tipo de complicaciones en las embarazadas con preeclampsia–
eclampsia, aunque dos tercios de casos ocurren en gestantes nulíparas sin otras complicaciones o
factores de riesgo aparentes.
- Clasificación de la enfermedad
- La consideración más importante en la
clasificación de la hipertensión en el embarazo
está en diferenciar los desórdenes hipertensivos
previos y producidos durante el embarazo.
- 1. Preeclampsia – eclampsia. 2. Hipertensión crónica.
3. Hipertensión crónica con preeclampsia
sobreañadida. 4. Hipertensión gestacional.
- Epidemiología
- La tasa de preeclampsia varía entre 5 % y 10 % en
los países desarrollados, pero esta cifra puede
alcanzar un 18 % en algunos países en vías de
desarrollo. La preeclampsia persiste como una
causa principal de morbimortalidad materna y
perinatal en todo el mundo.
- En algunos países en vías de desarrollo,
la preeclampsia representa entre 40 %
y 80 % de las muertes maternas.
Además, la mortalidad perinatal se
quintuplica en las mujeres con
Trastornos hipertensivos del embarazo.
21 preeclampsia, con frecuencia debido
a la restricción del crecimiento
intrauterino y a los partos pretérminos
- En algunos países en vías de desarrollo,
la preeclampsia representa entre 40 %
y 80 % de las muertes maternas.
Además, la mortalidad perinatal se
quintuplica en las mujeres con
Trastornos hipertensivos del embarazo.
21 preeclampsia, con frecuencia debido
a la restricción del crecimiento
intrauterino y a los partos pretérminos
- La tasa de preeclampsia varía entre 5 % y 10 % en
los países desarrollados, pero esta cifra puede
alcanzar un 18 % en algunos países en vías de
desarrollo. La preeclampsia persiste como una
causa principal de morbimortalidad materna y
perinatal en todo el mundo.
- Epidemiología
- 1. Preeclampsia – eclampsia. 2. Hipertensión crónica.
3. Hipertensión crónica con preeclampsia
sobreañadida. 4. Hipertensión gestacional.
- La consideración más importante en la
clasificación de la hipertensión en el embarazo
está en diferenciar los desórdenes hipertensivos
previos y producidos durante el embarazo.
- Prevención primaria de la preeclampsia
- En lo referente a trastornos hipertensivos
gestacionales, no se dispone aún de una
prevención farmacológica efectiva. Mientras se
desarrollan estrategias preventivas, se debe
tomar en cuenta las siguientes evidencias en
base al riesgo de la paciente
- Pruebas predictoras de preeclampsia
- En un estudio de Maynard y colaboradores (2003), (76) se
observó que los niveles séricos del factor de crecimiento
endotelial vascular y factor de crecimiento placentario se
redujeron en mujeres con preeclampsia. Sin embargo, la
magnitud de la disminución fue menos pronunciada para el
factor de crecimiento endotelial vascular, ya que su nivel en
suero no era tan alto como la del factor de crecimiento
placentario, incluso en el embarazo normal. Otros
investigadores han confirmado este hallazgo y han
demostrado que el nivel en suero del factor de crecimiento
placentario disminuye en las mujeres antes de que
desarrollen preeclampsia
- En un estudio de Maynard y colaboradores (2003), (76) se
observó que los niveles séricos del factor de crecimiento
endotelial vascular y factor de crecimiento placentario se
redujeron en mujeres con preeclampsia. Sin embargo, la
magnitud de la disminución fue menos pronunciada para el
factor de crecimiento endotelial vascular, ya que su nivel en
suero no era tan alto como la del factor de crecimiento
placentario, incluso en el embarazo normal. Otros
investigadores han confirmado este hallazgo y han
demostrado que el nivel en suero del factor de crecimiento
placentario disminuye en las mujeres antes de que
desarrollen preeclampsia
- Pruebas predictoras de preeclampsia
- En lo referente a trastornos hipertensivos
gestacionales, no se dispone aún de una
prevención farmacológica efectiva. Mientras se
desarrollan estrategias preventivas, se debe
tomar en cuenta las siguientes evidencias en
base al riesgo de la paciente
- Diagnóstico de los trastornos hipertensivos del embarazo
- Recomendaciones para la toma de la presión arterial Durante las visitas
preconcepcionales y prenatales, es necesario el control de la presión
arterial en todas las consultas, ya que la mayoría de las mujeres no suelen
presentar síntomas inicialmente.
- Determinación cualitativa y cuantitativa de proteinuria Para hablar de
proteinuria, debemos tener un valor ≥ 300 mg en orina de 24 horas, o
relación proteinuria/creatinuria en muestra aislada ≥ de 30 miligramos
sobre milimoles (mg/mmol) o ≥ 0.26 mg proteinuria/mg de creatinuria
y/o proteinuria al azar con tira reactiva ≥ 1+. Para el diagnóstico
presuntivo de trastornos hipertensivos del embarazo es importante
considerar la determinación de proteinuria en 24 horas.
- Determinación cualitativa y cuantitativa de proteinuria Para hablar de
proteinuria, debemos tener un valor ≥ 300 mg en orina de 24 horas, o
relación proteinuria/creatinuria en muestra aislada ≥ de 30 miligramos
sobre milimoles (mg/mmol) o ≥ 0.26 mg proteinuria/mg de creatinuria
y/o proteinuria al azar con tira reactiva ≥ 1+. Para el diagnóstico
presuntivo de trastornos hipertensivos del embarazo es importante
considerar la determinación de proteinuria en 24 horas.
- Recomendaciones para la toma de la presión arterial Durante las visitas
preconcepcionales y prenatales, es necesario el control de la presión
arterial en todas las consultas, ya que la mayoría de las mujeres no suelen
presentar síntomas inicialmente.
- Criterios de ingreso hospitalario
- Se recomienda referir al nivel correspondiente a
aquellas embarazadas que presenten cualquier
trastorno hipertensivos del embarazo que tenga signos
de agravamiento o presente un cuadro severo, pero
sobre todo, aquellas con riesgo de complicaciones,
como la preeclampsia, que implica enfermedad
avanzada y el inicio de una fase inestable en la que la
salud del feto o de la madre puede deteriorarse de
forma impredecible (ver definición de preeclampsia con
signos de agravamiento).
- Se recomienda referir al nivel correspondiente a
aquellas embarazadas que presenten cualquier
trastorno hipertensivos del embarazo que tenga signos
de agravamiento o presente un cuadro severo, pero
sobre todo, aquellas con riesgo de complicaciones,
como la preeclampsia, que implica enfermedad
avanzada y el inicio de una fase inestable en la que la
salud del feto o de la madre puede deteriorarse de
forma impredecible (ver definición de preeclampsia con
signos de agravamiento).
- Medicamentos orales para el tratamiento
farmacológico de los trastornos hipertensivos del
embarazo
- Nifedipina 10 – 40 mg diarios, 1 a 4 dosis
Bloquea los canales de calcio. No deben
administrase por vía sublingual para evitar
el riesgo de hipotensión brusca. Seguro en
lactancia.
- Alfa Metildopa 250 – 500 mg vía oral de 2 a
4 veces al día, máximo 2 g/día. Agonista alfa
adrenérgico central, que disminuye la
resistencia periférica. Seguridad bien
documentada para el feto y el recién nacido
al corto y largo plazo.
- Labetalol* 100 a 400 mg vía oral
cada 8 horas o cada 12 horas,
máximo 1200 mg/ día.
Bloqueador selectivo alfa-1
adrenérgico y no selectivo beta
adrenérgico con actividad
simpática intrínseca.
Administrar con precaución
durante la lactancia
- Nifedipina 10 – 40 mg diarios, 1 a 4 dosis
Bloquea los canales de calcio. No deben
administrase por vía sublingual para evitar
el riesgo de hipotensión brusca. Seguro en
lactancia.
- 8 Tratamiento preventivo para la eclampsia
- El mecanismo de los efectos anticonvulsivos de sulfato
de magnesio no ha sido claramente definido. El efecto
primario se piensa que es central. Las hipótesis incluye
elevar el umbral convulsivo por su actuación en la
N-metil D-aspartato (NMDA), con estabilización de la
membrana en el sistema nervioso central secundaria a
sus acciones como un antagonista del calcio no
específico, así como la disminución de la acetilcolina en
el nervio motor terminal.
- Tratamiento con sulfato de magnesio en
preeclampsia (para prevención de
eclampsia)
- Preparación y administración de sulfato de magnesio
en preeclampsia. Impregnación: 20 mL de sulfato de
magnesio al 20 % (4 g) + 80 mL de solución isotónico,
pasar a 300 ml/ hora en bomba de infusión o 100
gotas/minuto con equipo de venoclisis en 20 minutos
(4 g en 20 minutos). Mantenimiento: 50 mL de sulfato
de magnesio al 20 % (10 g) + 450 mL de solución
isotónica, pasar a 50 mL/hora en bomba de infusión o
17 gotas /minuto con equipo de venoclisis (1 g/hora).
- Identificación y manejo de la intoxicación por sulfato de magnesio Ante
sospecha clínica de intoxicación por sulfato de magnesio (frecuencia
respiratoria < de 12 por minuto, paro respiratorio, bradicardia o paro
cardíaco), se debe administrar el antídoto que es gluconato de calcio.
- Se recomienda administrar gluconato de calcio, una ampolla de 1 g
intravenoso al 10 % lento en 3 a 10 minutos.
- Se recomienda administrar gluconato de calcio, una ampolla de 1 g
intravenoso al 10 % lento en 3 a 10 minutos.
- Identificación y manejo de la intoxicación por sulfato de magnesio Ante
sospecha clínica de intoxicación por sulfato de magnesio (frecuencia
respiratoria < de 12 por minuto, paro respiratorio, bradicardia o paro
cardíaco), se debe administrar el antídoto que es gluconato de calcio.
- Preparación y administración de sulfato de magnesio
en preeclampsia. Impregnación: 20 mL de sulfato de
magnesio al 20 % (4 g) + 80 mL de solución isotónico,
pasar a 300 ml/ hora en bomba de infusión o 100
gotas/minuto con equipo de venoclisis en 20 minutos
(4 g en 20 minutos). Mantenimiento: 50 mL de sulfato
de magnesio al 20 % (10 g) + 450 mL de solución
isotónica, pasar a 50 mL/hora en bomba de infusión o
17 gotas /minuto con equipo de venoclisis (1 g/hora).
- Tratamiento con sulfato de magnesio en
preeclampsia (para prevención de
eclampsia)
- El mecanismo de los efectos anticonvulsivos de sulfato
de magnesio no ha sido claramente definido. El efecto
primario se piensa que es central. Las hipótesis incluye
elevar el umbral convulsivo por su actuación en la
N-metil D-aspartato (NMDA), con estabilización de la
membrana en el sistema nervioso central secundaria a
sus acciones como un antagonista del calcio no
específico, así como la disminución de la acetilcolina en
el nervio motor terminal.
- Síndrome de HELLP
- El síndrome HELLP es una complicación de los trastornos hipertensivos del embarazo, el cual se
caracteriza por daño endotelial microvascular, seguido por la activación, agregación y consumo de
plaquetas que conllevan a una isquemia distal y necrosis hepatocelular
- Los signos y síntomas están relacionados con el vasoespasmo producido sobre el hígado lo cual
ocasiona, en la mayoría de las pacientes, signos y síntomas de compromiso hepático, que incluye
ictericia, náuseas (con o sin vómito) y dolor epigástrico.
- Se recomienda el uso de sulfato de magnesio para prevención de convulsiones en el síndrome de
HELLP
- Se recomienda cirugía exploratoria ante sospecha clínica y/o diagnóstico ecográfico de rotura
espontánea de hematoma subcapsular hepático (shock, hemoperitoneo), la laparotomía de urgencia
con asistencia de cirujano general (deseable), sostén hemodinámico y transfusional intensivo puede
salvar la vida (empaquetamiento, lobectomía, ligadura de pedículos hepáticos)
- Se recomienda el uso de sulfato de magnesio para prevención de convulsiones en el síndrome de
HELLP
- Los signos y síntomas están relacionados con el vasoespasmo producido sobre el hígado lo cual
ocasiona, en la mayoría de las pacientes, signos y síntomas de compromiso hepático, que incluye
ictericia, náuseas (con o sin vómito) y dolor epigástrico.
- El síndrome HELLP es una complicación de los trastornos hipertensivos del embarazo, el cual se
caracteriza por daño endotelial microvascular, seguido por la activación, agregación y consumo de
plaquetas que conllevan a una isquemia distal y necrosis hepatocelular
- Recomendaciones de cuidados posparto en la paciente con trastornos hipertensivos del embarazo
(hasta las seis semanas posparto)
- Los controles del posparto inmediato no difieren del control obstétrico habitual con las
consideraciones mencionadas respecto a antihipertensivos y prevención de eclampsia con sulfato de
magnesio hasta 24 horas posparto. La hipertensión gestacional usualmente se resuelve a las seis
semanas postparto, aunque en caso de preeclampsia severa, la proteinuria o le hipertensión pueden
permanecer de 3 a 6 meses posparto
- Las mujeres con antecedentes de preeclampsia con signos de agravamiento (en particular quienes
tuvieron su parto antes de 34 semanas de gestación), deben ser examinadas para (9): - Hipertensión
preexistente, - Enfermedad renal subyacente.
- C Se recomienda informar a las mujeres que el riesgo de preeclampsia se incrementa cuando el
intervalo entre embarazos de < 2 o > 10 años.
- Las mujeres con hipertensión preexistente o persistente posparto deberán ser sometidas a las
siguientes investigaciones al menos 6 semanas posparto (9); - Uroanálisis. - Sodio en suero. - Potasio y
creatinina séricas. - Glucosa en ayunas. - Perfil lipídico. - Electrocardiograma de 12 derivaciones. Estas
pruebas se ejecutarán solamente si las mismas no han sido realizadas previamente.
- Las mujeres con hipertensión preexistente o persistente posparto deberán ser sometidas a las
siguientes investigaciones al menos 6 semanas posparto (9); - Uroanálisis. - Sodio en suero. - Potasio y
creatinina séricas. - Glucosa en ayunas. - Perfil lipídico. - Electrocardiograma de 12 derivaciones. Estas
pruebas se ejecutarán solamente si las mismas no han sido realizadas previamente.
- C Se recomienda informar a las mujeres que el riesgo de preeclampsia se incrementa cuando el
intervalo entre embarazos de < 2 o > 10 años.
- Las mujeres con antecedentes de preeclampsia con signos de agravamiento (en particular quienes
tuvieron su parto antes de 34 semanas de gestación), deben ser examinadas para (9): - Hipertensión
preexistente, - Enfermedad renal subyacente.
- Los controles del posparto inmediato no difieren del control obstétrico habitual con las
consideraciones mencionadas respecto a antihipertensivos y prevención de eclampsia con sulfato de
magnesio hasta 24 horas posparto. La hipertensión gestacional usualmente se resuelve a las seis
semanas postparto, aunque en caso de preeclampsia severa, la proteinuria o le hipertensión pueden
permanecer de 3 a 6 meses posparto
- Criterios de referencia y contrarreferencia
- Desde la primera consulta de atención prenatal, de preferencia antes de las 20 semanas de gestación,
deberán enviarse a los Centros de Salud tipo C de primer nivel a las pacientes con alto riesgo de
desarrollar preeclampsia, es decir, aquellas mujeres
- Los niveles encargados de la atención especializada de los trastornos hipertensivos del embarazo, en
especial la preeclampsia-eclampsia, son aquellos que cuentan con opción de solución quirúrgica
(cesárea y cesárea-histerectomía) y soporte posquirúrgico de complicaciones
- Debe establecerse una estricta vigilancia de todas las pacientes hipertensas en el período posparto,
ya que el agravamiento y las complicaciones: eclampsia, preeclampsia sobreimpuesta, Síndrome de
HELLP o inestabilidad de las cifras tensionales son frecuentes en este período
- Debe establecerse una estricta vigilancia de todas las pacientes hipertensas en el período posparto,
ya que el agravamiento y las complicaciones: eclampsia, preeclampsia sobreimpuesta, Síndrome de
HELLP o inestabilidad de las cifras tensionales son frecuentes en este período
- Los niveles encargados de la atención especializada de los trastornos hipertensivos del embarazo, en
especial la preeclampsia-eclampsia, son aquellos que cuentan con opción de solución quirúrgica
(cesárea y cesárea-histerectomía) y soporte posquirúrgico de complicaciones
- Desde la primera consulta de atención prenatal, de preferencia antes de las 20 semanas de gestación,
deberán enviarse a los Centros de Salud tipo C de primer nivel a las pacientes con alto riesgo de
desarrollar preeclampsia, es decir, aquellas mujeres
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