Anotações de Enfermagem

Anotações de Enfermagem

1. Definida como o registro ordenado e sistematizado da assistência de Enfermagem prestada, contendo dados pontuais como sinais e sintomas apresentados e referidos das intercorrências e respostas do cliente.

2. Essas informações devem estar contidas de forma cronológica, e sem apresentar rasuras, além de apresentar identificação do profissional (nome completo,categoria profissional,n° de registro no COREN) que realizou tal procedimento.

3. São feitas pela Equipe de Enfermagem.

4. “A anotação incorreta, incompleta, falseada ou inexistente dos fatos relacionados com o paciente, pode caracterizar um delito e acarreta punições previstas, tanto na Lei do Exercício Profissional da Enfermagem, Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem, como no Código Penal e Código Civil Brasileiro.” - (ITO, et al; 2011)

5. Art. 72 – Registrar as informações inerentes e indispensáveis ao processo de cuidar de forma clara, objetiva e completa. (Res COFEN 311/2007)

6. Deve ser legível, e apresentar-se de forma eficaz;

7. Conter observações efetuadas, cuidados prestados, sejam eles de rotina ou específicos.

8. Dados brutos e pontuais que registram uma observação., referem-se a um momento.

9. Não deve conter termos que deem conotação de valor; conter abreviaturas e siglas previstas em literatura.

10. Em uma evolução de admissão deve conter data e hora, nome completo do paciente e procedência, condições de chegada (deambulando,em maca,desacordado,em cadeira de rodas), nível de consciência (desorientado/lúcido), presença de acompanhante ou responsável, condições de higiene, se há presença de lesões, descrever se há deficiências, uso de próteses ou não, queixas, procedimentos e cuidados realizados, pertences do cliente segundo informações colhidas, se há dispositivos prévios, se há alergias medicamentosas ou alimentares, SSVV, e identificação profissional.

    • Evolução é o registro feito pelo enfermeiro após a avaliação do estado geral do paciente. Nesse registro devem constar os problemas novos identificados, um resumo sucinto dos resultados dos cuidados prescritos e os problemas a serem abordados nas horas subsequentes
      • São dados analisados,processados e contextualizados que vão ser elaborados e manuseados pelo enfermeiro e que tem a finalidade de ajudar na reflexão do cuidado ao paciente.
      • As evoluções de enfermagem são diferentes das anotações

11. Numa evolução de transferência deve conter nome completo, data e horário, motivo de transferência, setor de destino e transporte, procedimentos e cuidados realizados, condições de saída, queixas, SSVV,e identificação profissional.

12. Em uma evolução de óbito,deve ter data horário,nome completo,identificação do médico que constatou o óbito,pertences do falecido e a quem foram entregues,comunicação do óbito ao setor responsável,conforme rotina institucional,procedimentos pós morte (higiente,tamponamento,curativos,retiradas de dispositivos,identificação do corpo, encaminhamento do corpo (forma,local),horário de saída do corpo do setor,identificação do profissional.

13. O Conselho Federal de Medicina (CFM) nº 1.638/2002,define prontuário como um documento único constituído de um conjunto de informações, sinais e imagens registradas, geradas a partir de fatos, acontecimentos e situações sobre a saúde do paciente e a assistência a ele prestada, de caráter legal, sigiloso e científico, que possibilita a comunicação entre membros da equipe multiprofissional e a continuidade da assistência prestada ao indivíduo.

14. O Livro de Ordem e Ocorrência tem a finalidade de registrar alterações durante o plantão.

15. O relatório Geral corresponde ao n° de pacientes admitidos, as transferências e óbitos. É como se fosse um senso,