Neutropenia febril

Definições
1. Neutropenia: contagem de neutrófilos < 500 cél/microL ou <1.000 cél/microL com previsão para queda nas próximas 48 horas
2. Febre: temperatura oral > 38,3ºC (medida única) ou > 38ºC (por mais de 1 hora)
  1. mesmo na ausência de febre alguns pacientes devem ser tratados como portadores de neutropenia febril, pois outros sinais de deteriorização clínica podem sinalizar a existência de um processo infeccioso.
Efeito colateral de esquemas terapêuticos de QT
1. Queda abrupta de neutrófilos circulantes (polimorfonucleares e bastões)
  1. os neutrófilos são importantes na resposta imune primária com sua habilidade fagocítica e seu poder bactericida/fungicida
2. Essa mielotoxicidade não é o único fator que aumenta a chance de infecções. O desenvolvimento de mucosite promove uma "quebra de barreira", permitindo com que microorganismos infectem o corpo com mais facilidade
Etiologia
1. Mesmo sem a presença de sinais e sintomas associados a infecção,TODO neutropênico febril deve ser tratado como se possuisse uma infecção grave potencialmente letal em curto espaço de tempo
2. Supõe-se a origem mais frequente para germes envolvidos na NF sejam do TGI
3. Anos 60-70: enterobacterias gram-negativas
  1. Segundo ACL, de Clínica Médica, ainda predominam hoje em dia
4. Anos 80: bacterias gram-positivas
5. Hoje em dia: Staphylococcus coagulase-negativos
6. Aumento do nº de germes multiresistentes
  1. Gram-negativos: ESBL (Klebsiela e E. coli)
  2. Gram-positivos: MSRA (S. aureus resistente á meticiclina)
  3. Pseudomonas sp, Streptococcus resistente á penicilina
7. Duração: quanto maior, mais chances de infecção fúngica - Candida, Aspergillus, Fusarium (pior prognóstico)
Avaliação inicial
1. Estratificação de risco
  1. Clínica
    1. Baixo risco
      1. Sem nenhum dos sintomas de alto risco
        Tratamento ambulatorial com antibióticos após observação hospitalar nas 6-24 hrs iniciais
    2. Alto risco
      1. 1) Expectativa de neutropenia por >7 dias; 2) disfunções orgânicas crônicas (DPOC, IRC, cirrose hep.); 3) alterações agudas da homeostase (instab. hemodinâmica, confusão mental, hipoxemia, IRA, insuf. hepática); 4) sintomas gastrointestinais compatíveis com mucosite intensa (dor abd., diarréia, náuseas, vômitos); 5) sinais de infecção em cateter venoso profundo
        Internar e antibiótico IV
  2. Escore MASCC
    1. Pouco ou nenhum sintoma: 5 Ausência de hipotensão: 4 Ausência de DPOC: 4 Tumor sólido ou hematológico sem história de infecção prévia: 4 Ausência de desidratação grave: 3 Sintomas moderados: 3 Paciente ambulatorial: 3 Idade<60 anos 2 Sintomas graves:
      1. <15: alto risco; 20-16: risco intermediário; >21: baixo risco
2. Avaliação clínica
  1. História de colonização ou infecção prévia documentada por germes multiresistentes ou fungos, história de hospitalização recente, dor, eritema
3. Avaliação laboratorial
  1. hemograma completo, hemocultura em 2 sets, ureia e creatinina, eletrólitos, aminotransferases e bilirrubinas. Rx de tórax e culturas específicas caso necessário
Tratamento
1. Baixo risco: ciprofloxacina + amoxicilina/clavulanato
2. Situações que modificam o esquema terapêutico
  1. Caso passados alguns dias as hemoculturas se positivem, adequar ao resultado.
  2. Se a vancomicina foi iniciada de maneira empírica e após nenhum Gram + foi isolado, descontinuar a mesma. mas manter antipseudomonas.
  3. Baixo risco: caso a febre continue após 2 dias de tto, internar e tratar como se fossem alto risco
  4. Alto risco: após 2-4 dias a febre permanece, mas o paciente está estável - não fazer nada, apenas se for isolado germe específico ou a clínica mudar. Se instável - o espectro de cobertura deve ser estendido e antifungico empírico instituído
  5. Se a hemocultura não se positivar, manter esquema antipseudomonas até a contagem de neutrófilos >500 cél/microL e o paciente afebril por pelo menos 48 hrs
3. Alto risco: cefepime. Associar vancomicina em situações especiais (estado clínico ruim)
4. Reavaliar: após 3 dias de febre inexplicada: novo set de hemocultura, TC e tórax+seios da face.
5. Em caso de quixas abdominais: pesquisa de toxina do C. difficile e TC de abdome
6. Antifúngico caso: febre após 4-7 dias de tto. entr 2º e 4º dia de tto com quadro instável
  1. Não recebem fluconazol profilático: 1º fluconazol; se recebem: anfotericina B, voriconazol ou caspofungina
7. Fatores hamatopoiéticos exógenos (G-CSF ou GM-CSF): reduzem o tempo de febre e neutropenia mas não influenciam na mortalidade
8. Infecção por cateter: retirar sempre que possível.
9. Precauções ambientais para previnir infecções

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