Pré-Natal

Pré-Natal

1. Palavras Chaves: Pré-natal, pais em idade precoce, gestação desejada e não planejada, consulta com a enfermagem, prescrição de vitaminas e solicitação de exames.

2. Perguntas sobre o caso:

   • Quais as orientações que devem ser dadas no pré-natal ?
     • MEV, direitos da gestante, orientar quanto as alterações fisiológicas, medicamentos, uso de máscaras, uso de repelentes e meias compressivas, cuidados com doenças infectoparasitárias, uso de preservativo e orientar quanto a relação sexual, acompanhante, anotar dúvidas para consultas subsequentes, atestado médico para acompanhante.
       • Solicitado a presença do pai
       • Acolher a gestante
   • Quais os exames solicitados ? e qual o melhor momento ?
     • Hmg, GJ, TOTG, USG, VDRL, anti-HIV, HBS Ag, Toxoplasmose, tipo sanguíneo dos pais, EAS, plaquetas, preventivo na 1ª consulta
       • VDRL +
         • Sífilis
           • Tratar a gestante e o parceiro
           • Diagnóstico
             • FTA-ABS ?
           • Transmissão
           • Fases da doença
             • 1ª
             • 2ª
             • 3ª
   • Qual deve ser a periodicidade das consultas ?
     • Até 34 semanas -> Mensal, 34-36 semanas -> Quinzenal, 40 semanas -> Semanalmente
   • Quando começar as consultas do pré-natal ? Até que semana fazer ?
     • O mais precoce possível. Até o fim da gestação .
   • O que deve conter no exame físico da gestante ?
     • Exame físico geral, medidas antropométricas., PA, BCF, manobras de Leopold, útero fita, toque em algumas situações,.
   • Quais as suplementações devem ser prescritas ? Quando devem ser prescritas ?
     • Ácido fólico (Pré-concepção até 12ª semana), sulfato ferroso (12ª semana)
   • Como deve ser o calendário vacinal da gestante ?
     • Tétano, Difteria, coqueluche, Influenza e Hepatite B.
   • Como se calcula a idade gestacional e a data provável do parto ?
     • Verifica-se a quantidade de dias que se passaram da DUM até o dia do cálculo e divide-se por 7. Caso a paciente não tenha certeza da DUM, analisamos a IG pelo USG.
   • Como estimular a participação do pai nas consultas ?
     • Solicitar a presença do pai nas consultas, explicar a importância da presença paterna no pré-natal, demonstrar relevância do pai na consulta, compartilhar informações e orientar sobre os direitos paternos,
   • Quais as alterações esperadas ?
     • Corrimento vaginal sem prurido ou alterações urinárias, sangramentos iniciais, edema de membros inferiores, lombalgia, polaciúria no final da gestação sem demais queixas.
   • Quais alterações são consideradas patológicas ?
     • Hipertensão, corrimento vaginal de coloração escurecida e de odor fétido, cefaleias, contrações uterinas de forte intensidade e frequentes, visão turva, disúria.

3. SOAP

   • S
     • Paciente jovem, sexo feminino, comparece a segunda consulta de pré-natal desacompanhada. Informa que a gestação foi desejada, porém não planejada. Afirma ter episódios de náuseas e hemêse pós-prandial. Nega outras intercorrências.
   • O
     • VDRL +
   • A
     • Gravidez não planejada, não acompanhamento do pai, VDRL +, Preocupação e angústia com o resultado do exame, Desconfiança conjugal, Náuseas e hêmeses pós-prandiais.
   • P
     • Confirmar o diagnóstico de sífilis, Realizar o tratamento, orientar sobre a transmissão, recomendar psicoterapia, orientar sobre as náuseas e vômitos relatados, orientar sobre os sinais de alarme e os cuidados da gestante, recomendar a leitura da caderneta, solicitar e orientar a presença do pai nas próximas consultas, orientação sobre o uso de preservativo durante as relações sexuais

4. Objetivos:

   • compreender o Pré-Natal (Focar no 1º trimestre)
     • Cronograma de consultas
       • • O numero de consultas deve ser no mínimo 6. • O ideal é ate 28 semanas ser mensal, da 28ª a 36ª semana ser quinzenal e a partir da 36ª semana ser semanal. Não existe alta em pré-natal.
       • Anamnese na 1ª consulta : Identificação (atentar para idades menores de 15 ou maiores de 35 anos), HPP, HF, HV, Antecedentes ginecológicos (ciclos menstruais, uso de MAC, infertilidade, IST, doença-cirurgia ginecológica – mioma em menos de um ano contraindica parto normal, inicio da atividade sexual, número de parceiros) e antecedentes obstétricos (GPA, curetagem, parto prematuro – parto prematuro anterior é um forte fator de risco para outro, doença gestacional, peso do RN, aleitamento).
     • Calendário vacinal
       • • Influenza
       • • Hepatite B: ela precisa ter as 3 doses, independente do tempo que ela tomou. Se ela não tomou as três, ela deve tomar as doses em esquema de 0-1-6 meses.
       • • DTPa: Difteria, tétano, pertussis acelular. Deve-se ter pelo menos 3 doses. O reforço deve ser feito um reforço a cada 10 anos, na gestante esse reforço deve ter sido há menos de 5 anos. O componente pertussis é para coqueluche neonatal. Deve ser sempre tomada após as 20 semanas de gestação. Se a paciente precisar do reforço de DT, não precisa tomar só a DT, umavez que após as 20 semanas ela irá receber a DTPa.
       • • Febre amarela: se for em área de risco – endêmica
     • Exame físico
       • Estatura x peso (IMC), PA (medimos sentado, pois deitado pode haver compressão da veia cava e alterar a pressão arterial), dentes (associação com parto pré-termo), tireoide, ausculta cardíaca e pulmonar, mamas e mamilos (plano e invertido por levar a uma dificuldade para amamentação), palpação dos órgãos abdominais, altura uterina, BFC (sonar a partir da 12-14ª semanas, pelo pinar a partir da 20ª semana), varizes e edema, exame especular (na primeira consulta – coleta de preventivo somente se o ultimo feito pela paciente for há mais de 3 anos. Os hormônios podem alterar o epitélio cervical e fornecer algum achado somente pela gestação) e toque se houver queixa.
     • Suplementação
       • • Ácido fólico: iniciar 3 meses antes da concepção. 0,4 a 0,8 mg por dia. Se houverem fator de risco: 4-5mg por dia
       • • Sulfato ferroso: Iniciar 2^trimestre. 40 a 60 mg de Fe por dia. Dose terapêutica: 3x a dose profilática.
       • • Cálcio: baixa ingesta ou risco de hipertensão. Dose de 1g.
     • Preventivo
       • semelhante a não gestante
     • Alterações fisiologicas
       • Escurecimento da aréola (Sinal de HUNTER) , hipercortisolismo, aumento da FC, aparecimento da linha alba, aumento de volemia, vasodilatação sistêmica, retorno venoso comprometido, alterações gatrointestinais, sialorreia, aumento de apetite, alteração na secreção do ADH.
     • objetivos
       • diagnosticar ou confirmar gravidez, diagnosticar doenças preexistentes, proporcionar higidez materno-fetal, preparar para o parto e para o puerpério. Quando a mãe possui alguma comorbidade, precisamos atentar para a descompensação.
     • Exames complementares
       • Hemograma, ABO (pai não precisa), Rh, coombs indireto se Rh negativo, sorologias para sífilis (VDRL, FTAbs), sorologia para HIV (elisa, teste rápido), sorologia para Hepatite B (HBSAg, Anti-HBc, anti-HBs), sorologia para toxoplasmose (IgG, IgM), EAS, Urocultura-antibiograma (Bacteriúria assintomática deve ser tratada). Podemos pedir também: Sorologia para rubéola (IgG, IgM – não se pode vacinar durante a gestação), sorologia para citomegalovírus (IgG, IgM), sorologia para hepatite C (anti-HCV).
       • Não obrigatório: Us obstétrico, colpocitologia oncótica, exame de secreção vaginal, EPF e eletroforese de Hb.
   • Analisar o diagnóstico e tratamento da sífilis na gestante
     • Teste treponêmicos:
       • têm sido tradicionalmente usados como testes confirmatórios para sífilis quando os testes não treponêmicos são reativos. Ex: FTA ABS, MHA- TP, TPPA. Como um grupo, esses testes são baseados na detecção de anticorpos dirigidos contra antígenos treponêmicos específicos e, portanto, tendem a ser mais específicos do que os testes não treponêmicos. Uma vez que o paciente tenha um teste treponêmico positivo, esse teste geralmente permanece positivo para o resto da vida. Portanto, esses testes geralmente não são úteis para confirmar o diagnóstico de sífilis em um paciente com doença tratada anteriormente.
     • Teste não treponêmico:
       • Os testes não treponêmicos (também conhecidos como testes para anticorpos de reagina) são baseados na reatividade do soro de pacientes infectados a um antígeno cardiolipina-colesterol-lecitina. Embora esses testes de triagem sejam inespecíficos e, portanto, não definitivos, eles têm sido tradicionalmente usados para o rastreamento inicial da sífilis devido ao seu custo relativamente baixo, facilidade de execução e capacidade de quantificação para o propósito de resposta após a terapia. Ex: VDRL, TRUST, RPR.
     • VDRL + FTA ABS + = Tem sífilis, VDRL + FTA ABS - = Falso +, VDRL - FTA ABS - = Não tem e nunca teve, VDRL - FTA ABS + = Já teve sífilis
   • Entender a sífilis congênita

5. PTS

   • Tratamento da sífilis
     • Penicilina G benzatina : IM 3 doses, 2 400 000 - uma dose por semana
     • Tratar o parceiro e repetir o VDRL na 28ª semana.
     • Orientar sobre o uso de preservativo e transmissão
     • Repetir VDRL após o tratamento: Mensalmente nos primeiros 6 meses, trimestralmente no segundo ano ou até negativar. Critério de cura: Diminuição de 4x o valor do VDRL em 6 meses e 8x em um ano
   • Orientar o pai quanto o direito de atestado para particpar das consultas de pré-natal