AMENORREA

AMENORREA

1. Definición

   • Ausencia de sangrado menstrual, y no es una patología por si misma, sino que constituye la manifestación clínica de un trastorno subyacente

2. Clasificación por momento de presentación

   • Primaria
     • Ausencia de la mesnturación a los 16 años en presencia de otras caracteristicas sexuales secundarias, o cuando la menstruación no se ha producido a los 14 años en aunsencia de caracteristicas sexuales secundarias
       • Incidencia de un 0.1%
       • Un 60% debido a anomalias geneticas que afectan al desarrollo del genital
       • 40% por un trastorno endocrinologico
   • Secundaria
     • Adolescente que ya ha tenido menstruaciones, como la desaparición de las mismas por un periodo superior a 6 meses
       • Incidencia del 0.7%

3. Sangrado infrecuente

   • Este termino engloba a los trastornos del ciclo que antes era oligomenorrea
     • Se define como aquella alteración del ritmo menstrual en la que los ciclos son de duración > a 45 días y < a 6 meses
   • Causas
     • Las + frecuente es la anovulación
       • Inmadurez del eje hipotálamo-hipofisiario-ovárico
     • SOP
     • Alteraciones del peso, estrés, ejercicio fisico excesivo y la hiperprolactinemia

4. Clasificación según su etiología

   • Central
     • Hipotalamo-hipofisis
     • Secundaria a hiperprolactinemia
   • Gonadal
     • Fallo ovarico
     • SOP
   • Genital
     • Útero
     • Vagina

5. Diagnostico diferencial de la amenorrea primaria

   • Disgenesia Gonadal
     • Trastorno del desarrollo embrionario que impide la maduración completa del tejido gonadal
       • Estas px presentan talla normal o alta, genitales internos femeninos y gónadas disgenéticas
       • Pura 46XX, Pura 46XY o mixta
   • Síndrome de Turner y mosaicismos
     • Monosomia 45X0
       • Clinicamente se caracteriza por
         • Retraso del desarrollo puberal, talla baja, pterigión colli, tórax en escudo y amenorrea
   • Síndrome de Mayer Rokitansky Kuster Hauser
     • 2da causa mas frecuente
     • Ausencia parcial o completa del desarrollo de los conductos de Muller, lo que da lugar a la ausencia congenita parcial o total de útero y/o vagina
   • Síndrome de Feminización
     • Insensibilidad completa del órgano diana a los andrógenos
     • Adolescente con cariotipo 46XY, que posee testículo normofuncionante con secreción de testosterona en cantidades normales que se metaboliza a estrógenos y estos son los responsables del desarrollo mamario en estos px

6. Diagnostico diferencial de la amenorrea secundaria

   • Amenorrea por perdida de peso, estrés y ejercicio
     • Factor comun que es la disfunción del núcleo arcuato hipotalamico--> perdida de la pulsatilidad de la GnRh
     • La perdida de un 10-15% del peso ideal o una reducción de grasa de mas del 50% puede inducir a amenorrea en la mujer
   • SOP
     • Puede presentarse en forma de amenorrea primaria, secundaria, sangrado infrecuente, acné, hirsustismo o en forma de irregularidades menstruales
   • Fallo Óvarico Precoz
     • Se asocia con un estado prolongado de hipoestronismo y condiciona importante secuelas fisicas y psiquicas
       • Puede presentarse a cualquier edad

7. Evaluación de la amenorrea/sangrado infrecuente

   • Anamnesis detallada
   • Exploración fisica
   • Ecografia ginecologica
   • Estudios hormonales basales
   • Historia clínica en la adolescente

8. Examenes complementarios

   • Ecografia
     • Transabdominal, transvaginal o transrecta
       • Resulta imprescindible para valorar la presencia de útero y anejos (sındrome Morris, sındrome de Mayer-Rokitansky-Ku¨ster-Hauser) y el aspecto de estos
   • RM
     • cuando se sospecha patologıa uterina, aunque ultimamente esta´ siendo relegada por la ecografıa 3D
   • Peilografia endovenosa o ecografia renal
     • deteccion de duplicidad uterina asociada a mal formacion vaginal por su asociacion con anomalıas renales
   • Cariotipo y estudio de X frágil
     • En casos de fallo ovarico prematuro (hipogonadismo hipergonadotropo).

9. Test de Gestágenos

   • Valora si el nivel de estradiol endogeno es sufciente para proliferar el endometrio y producir hemorragia por deprivacion cuando el tracto genital esta intacto
     • Se realiza con acetato de medroxiprogesterona 10 mg/dıa vıa oral, 5 dıas o progesterona natural micronizada 200 mg/dıa vıa oral, 5 dıas.
       • Positivo: canal genital intacto. Disfuncion hipotalamo-hipofisaria.
       • Negativo: canal genital alterado o no preparacion suficiente para la proliferacion endometrial (alteraciones hipotalamo hipofisarias severas, fallo ovarico).

10. Test de estrógenos-progesterona

    • Indicado si el test de gestagenos es negativo
      • Con la administracion de estrogenos y gestagenos de forma secuencial se consigue una proliferacion endometrial y una hemorragia por deprivacion si el canal esta´ intacto
        • Positivo: estado hipoestrogenico gonadal o hipotalamo￾ hipofisario.
        • Negativo: alteraciones del tracto genital

11. Manejo de la amenorrea/Sangrado infrecuente

    • El principio general consiste en una terapia de reemplazamiento estrogenico si se demuestra una situacion de hipoestrogenismo. Se lleva a cabo con el fin de evitar la deficiencia estrogenica a largo plazo. En presencia de utero deben asociarse gestagenos para evitar la hiperplasia de endometrio.
    • En algunas situaciones se asocia hormona de crecimiento al tratamiento. Por ejemplo, en la mayorıa de los casos de sındrome de Turner con talla baja importante.
    • La gonadectomıa es el tratamiento de eleccion en caso de gonada disgenetica en presencia de cromosoma Y por el riesgo de malignizacion (gonadoblastoma o disgerminoma en un 20-40%).
    • En el tratamiento de las amenorreas hipotalamicas, la recuperacion de la funcion menstrual no debe ser un objetivo sino una consecuencia de la mejorıa del estado psıquico y fısico
      • En las pacientes con un trastorno funcional (estres, nutricion, ejercicio) lo primero que debe intentarse es el cambio de factores psico-ambientales. Respecto a la anorexia nerviosa, todas las pautas terapeuticas van orientadas a lograr la normalizacion del peso
    • El manejo del hiperandrogenismo y sus manifestaciones clınicas (hirsutismo y acne) debe individualizarse teniendo en cuenta los problemas que mas preocupan a la adolescente.
    • El tratamiento optimo deberıa combinar el tratamiento medico con el tratamiento cosmetico.
    • El tratamiento medico puede frenar la progresion del hirsutismo o enlentecer el crecimiento del vello.
    • Opciones del tratamiento medico
      • Terapia combinada con anticonceptivos con gestagenos de acción androgenica
      • Se puede asociar el anticonceptivo oral a un antiandrogeno. Tambien se ha asociado a un anticonceptivo de dosis baja, flutamida mas metformina
      • La espirolactona( 50-200mg/día) estaria indicada en caso de estar contraindicada la anticoncepción hormonal
      • Se debe administrar un minimo de 6a 9 meses para poder percibir algun beneficio