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ACE/OVACE

Nicole Zimmermann Portuguese

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ACE/OVACE

QUADRO CLÍNICO
- Variável e dependente do local de obstrução
  - Estridor
    - Corpo estranho em laringe ou traqueia
  - Tosse subita
  - Engasgamento
  - Dispneia
  - Cianose
    - Central se a obstrucao for total em regiões de laringe e traqueia
      - insaturação arterial excessiva, permanecendo normal o consumo de oxigênio nos capilares
        Hipoxemia
        alterações da ventilação/perfusão e hipoventilação.
        Baixa concentração de oxigênio no sangue arterial
        Ventilacao mecanica para aumentar a troca gasosa
        Hipoxia
        distúrbios de ventilação e/ou oxigenação
        Costuma ser inicialmente reconhecida por oximetria de pulso.
        Administrar oxigênio conforme necessário para manter a pressão parcial arterial de oxigênio (Pao2)
        entre 60 e 80 mmHg (92 a 100% de saturação)
  - Sibilos
    - Corpo estranho em bronquios
  - Desconforto respiratorio
TRATAMENTO
- Pré hospitalar
  - A propia tosse , expele muitas vezes o corpo estranho das vias aereas
  - manobra de Heimlich
- Hospitalar
  - Broncoscopia
    - É metodo diagnotico e tratamento
    - Padrão ouro para ACE
    - Mais utilizado o broncospio rígido
  - Laringoscopia
  - Traqueostomia
    - Usada em casos específicos
  - cricotireoidostomia
  - Toracotomia
    - Usada quando o corpo estranho não é encontrado na Broncoscopia
- Urgência
  - cricotireoidostomia
FISIOLOGIA
- Ventilação pulmonar
  - Músculos
    - Diafragma
      - Contração
        Inspiração
      - Relaxamento
        Expiração
    - Intercostais
      - Aumento anteroposterior do tórax
        Inspiração
    - Abdominais
      - Contração em respiração vigorosa
        Expiração
  - Pressões
    - Pleural
      - Inspiração
        P= -5cm e V= 0,5l
      - Expiração
        P= -7,5cm e V= 0
    - Alveolar
      - Inspiração
        P= -1cm e V= 0,5l
      - Expiração
        P= +1cm e V= 0
    - Transpulmonar
      - Diferença entra a P Pleural e Alveolar
        Responsável pela força elástica que atua no pulmão
Manobra de desobstrução de vias aéreas
- Manobra de Heimlich
  - quando houver suspeita de de corpo estranho obstruindo as vias aéreas
  - Quando não houver resposta a ventilação boca-a-boca
  - Em bebês
    - Apoiar o bebê com a cabeça mais abaixo que o corpo, com a boca aberta
      - Aplicar 5 batidas com o "calcanhar" da mão, na região entre as escápulas
        virar o bebê com abarriga pra cima, mantendo a inclinação original e iniciar 5 compressões no processo xifóide do osso esterno
        repetir o ciclo até o bebê expelir o objeto.
  - Em adultos
    - Envolva os braços entre a caixa torácica e o umbigo da pessoa engasgada
      - feche as mãos, mantendo o polegar de fora
        Segure o punho com a outra mão, pressionando com firmza para cima
        repita o ciclo até que seja desobstruído a via aérea
ANATOMIA
- Via aérea superior
  - Cavidade nasal
    - Aquece, umidifica e filtra o ar
      - 1/3 superior da mucosa relacionado ao olfato e os 2/3 fazem parte da via respiratória
    - Conchas nasais
      - Formam os meatos responsáveis pelo turbilhamento do ar
    - Seios paranasais
      - Esfenoide, frontal e maxilar, etmoidal
        Drenagem da cavidade nasal
    - Vascularização
      - Art Etmoidal anterior e posterior, Art Esfenopalatina e palatina maior, Ramo septal da art labial superior
      - Plexo venoso submucoso
        Drena para as veias esfenopalatina, facila e oftálmica
    - Inervação
      - Nervo maxilar e nervo oftálmico
  - Faringe
    - órgão tubular, comum ao sist Digesr.
    - Nasofaringe
      - Conduz ar para as vias aéreas e equilibra o gradiente de pressão entre a tuba auditiva e a faringe
    - Orofaringe
      - Função digestória por participar do processo de deglutição
        Entre o palato mole e a porção superior da glote
    - Laringofaringe
      - Entre a porção superior da epiglote e a cartilagem cricóide
        Possui o recesso piriforme, por onde passam os ramos dos nervos
    - Vascularização
      - Veias faciais, linguais e plexo pterigoide, que drenam para a jugular externa
      - Ramos da carótida externa e ramo faríngeo da art tireóidea maior
    - Inervação
      - Motora pelo plexo faríngeo e sensitiva pelo glossofaríngeo
  - Laringe
    - 9 cartilagens unidas por membranas
      - Ímpares
        Tireóidea
        Seus dois terços inferiores forma a proeminência laríngea
        =pomo de adão
        Cricóidea
        Epiglótica
      - Pares
        Aritenóidea
        Corniculada
        Cuneiforme
    - Protege as vias respiratórias durante a deglutição
    - Contém as pregas vocais,
    - Vascularização
      - Art. larígea superior, art cicotireoidea e art laríngea inferior
      - Veias laríngeas superior e inferior -> drenam para a jugular interna e braquiencefálica esquerda
    - Inervação
      - Nervo laríngeo interno e externo
- Via aérea inferior
  - Traqueias
    - Epitélio rico em cílios para expulsar o muco poluente para a faringe
    - Aneis de cartilagem em formato de C, com continuação pelo músculo traqueal interno
    - Vascularização
      - Ramos do tronco tireocervical e artérias brônquicas
      - Plexo tireóideo inferior, veias traqueais e veias brônquicas
    - Inervação
      - Simpática pelo tronco simpático e parassimpática pelo nervo vago e laringeo decorrente
  - Brônquios
    - Brônquio principal direito e esquerdo
      - Bronquios lobares
        Bronquio segmentares
        Intrasegmentares
        Bronquíolos
        Sacos alveolares
    - Brônquio direito
      - Maior diâmetro
        Mais acometido por corpo estranho
      - Divide-se em 3 brônquios lobares
    - Brônquio Esquerdo
      - Divide-se em 2 brônquios lobares
        Pulmão esquerdo com dois lobos
    - Vascularização
      - Artérias brônquicas
      - Veias brônquicas- que drenam para o sistema ázigo
    - Inervação
      - Plexos pulmonares anterior e posterior
  - Bronquíolos
    - Pulmão
      - Ventilação e hematose
      - Órgão duplo, torácico, de consistência macia, hilelástica e esponjosa
        Separa-se direito e esquerdo pelo mediastino
        Direito
        Três lobos e duas fissuras
        Esquerdo
        Dois lobos e uma fissura
      - Vascularização
        Artérias brônquicas direita e esquerda
        Hilo pulmonar
        Veias bronquiais e pulmonares
      - Inervação
        Fibras simpáticas e parassimpáticas do nervo vago
  - Alveolo
- Diferenças anatômicas nas crianças
  - Cabeça grande proporcionalmente
  - Língua grande e flácida
    - Posição dorsal - obstrução da via aérea
  - Laringe mais superior e anterior
    - Aumenta riscos de aspirações
  - Estreitamento na cartilagem cricoide e traquei em formato de funil
    - Local de fácil obstrução por corpo estranho
  - Respiração mais dependente do diafragma que adultos
  - Epiglote mais longa, mais flexível e mais horizontal
    - Engasga mais facilmente
  - Caixa torácica
    - Gradil costal maleável, caixa torácica cilíndrica, costelas horizontalizadas
      - Limitações no fole torácico, contração muscular menos efetiva, menor capacidade de aumentar o Vol torácico
  - Diafragma e mm intercostais com pouca massa muscular
    - Baixo porcentual de fibras tipo I
      - Contraçãp lenta e alto metabolismo oxidativo
        Fadiga
  - Volume pulmonar corrente 5 vezes menor-
    - Baixa capacidade residual e de reserva de O2
  - Vias aéres com menor diâmetro e mais curtas
    - Fácil obstrução
  - Menor superfície alveolar para troca gasosa
MECANISMOS DE DEFESA DO SISTEMA RESPIRATÓRIO
- Coanas nasais
  - Aquecimento
- Suspiro
- Espirro
  - Receptores nasais e nasofaríngeos
    - Velocidade de 150km/h
- Tosse
  - Reflexa ou voluntária
  - Receptores dos nervos trigêmeos, glossofaríngeo, vago e frênico
  - Fase 1
    - Inspiração profunda, lúmem da traqueia e brônquios dilatam-se e alongam-se
  - Fase 2
    - Fechamento da glote, com compressão efetuada pelos músculos expiratórios do tórax e musc absominal
  - Fase 3
    - Abertura abrupta da glote e xpulsão de ar
- Células bronquiolares ciliadas
- Mucocinese
  - Remove secreções saudáveis e patológicas das vias aéreas
    - Muco é secretado
      - Aprisiona partículas inaladas
        Transporta Das vias aéreas inferiores até a glote
        Posteriormente eliminado pelo trato gastrointestinal ou depuração através da tosse
        Das vias aéreas superiores para a faringe
      - Secretado por células caliciformes do revestimento epitelial e glândulas da submucosas
  - Fatores que influenciam o movimento ciliar
    - Frio (<velocidade dos cílios), Fumaça de cigarro (<eficácia dos batimentos ciliares) e discinesia ciliar
- Pneumócitos tipo I e II
- Sistema linfático pulmonar
- Flora normal da orofaringe
  - Saliva, interferencia bacteriana e ph
- Macrófagos alveolares
EPIDEMIOLOGIA
- Mais comum em crianças, sendo relatado 80% dos casos em pacientes menores de 15 anos.
- Mais comum no sexo masculino.
- Essa condição pode ser um evento potencialmente fatal.
  - Segundo Ministério da Saúde, em 2019, houve 496 mortes decorrente e obstrução por alimentos ingeridos e 139 óbitos por ingestão de objetos diversos.
Perda de consciência
- É o desmaio devido e à falha dos sentidos e do tônus postural que sustenta o corpo
  - O que é o Tonus postural?
    - É um músculo que, mesmo em repouso, possui um estado permanente de tensão
- Pode ocorrer em decorrência de fatores como doenças cardiovasculares, distúrbios metabólicos, uso de medicamentos, ingestão de alimentos e/ou objetos estranhos, entre outros.
- O tempo em que ocorre a perda de consciência é de 4 a 5 minutos
PROGNÓSTICO
- Pode gerar
  - Atelectasia
    - Parte ou o total dos pulmões ficam sem ar e entram em colapso
  - Infecções pulmonares
  - Obcessos
  - Enfisema
- Essa obstrução pode levar a uma parada cardiorespiratória
- Está relacionado com a gravidade do retardo expirátorio
- Pode gerar encefalopatia hipóxica
  - Sequelas presentes em 30% dos pacientes asfixiado por uma obstrução
- Gerar sequelas neurologicas importantes e pode causar a morte
  - Asfixia pode gerar uma privação de oxigênio ao cerebro
  - Quanto maior o tempo da privação de oxigênio ao cerebro, maiores são as consequências
FATORES DE RISCO
- Crianças com menos de 3 anos
  - Hábito de levar objetos à boca
  - Controle inadequado da deglutição
  - Devido a falha no reflexo do fechamento da laringe
- Pacientes com
  - Epilepsia
  - Paralisia cerebral
  - Deficiências motoras
- Pacientes incapacitados psicologicamente ou fisicamente
  - Por, em alguns casos, não serem cooperativos
- Pessoas com alteração de conciência
  - Traumatismo craniano
- Pacientes idosos
  - Devido ao envelheciemento do sistema respiratório, enfraquecimento dos musculos respiratórios
  - Por apresentar dentaduras, proteses parciais removiveis e aparelhos ortodôntico
    - Pois proteses instaveis podem obstruir as vias áereas
- Pacientes com hipertensão de longa data
  - Podem ter um AVC
    - Maior chance de ter uma aspiração
PRIMEIROS SOCORROS
- Crianças maiores de um ano
  - Manobra de Heimlich
  - Em caso de pessoas inconscientes
    - Não realizar nenhuma manobra
      - Ligar para o serviço de emergência.
- Crianças menores de um ano
  - Bebe consciente
    - Posicionar o bebe de bruços em cima do braço
      - Fazer 5 compressões entre as escápulas(meio das costas)
        Depois vire o bebe para cima e repita as 5 compressões
        Sobre o esterno(osso do meio)
        Se possível visualizar o objeto, retire o mesmo
  - Bebe inconsciente
    - Deite o bebe de barriga para cima e abra a boca e o nariz
      - Verificar se há respiração
        Se não, realizar 2 respirações boca a boca, bloqueando a boca e o nariz
        Se não houver expansão do peito, realizar novamente a respiração
        Contatar o serviço de emergência.
DEFINIÇÃO
- Corpo estranho (CE) é qualquer objeto ou substância que inadvertidamente penetra o corpo ou suas cavidades
  - Pode ser ingerido ou colocado pela criança nas narinas e conduto auditivo
    - Apresenta um risco maior quando é aspirado para o pulmão
      - A aspiração de corpo estranho (ACE) é descrita principalmente nas crianças do sexo masculino
      - Predomina na faixa etária pediátrica entre 1 e 3 anos de idade
PREVENÇÃO
- Não oferecer alimentos a crianças menores de 4 anos, sem amassar e desfiar as fibras
- Não deixar pedaços de alimentos no prato
- Manobra de Heimlich
  - Maiores de um ano
    - Compressões abaixo das costelas, com sentido para cima, abraçando a criança por trás, até que o CE seja deslocado da via aérea para a boca e expelido
  - Menores de um ano
    - 5 percussões com a mão na região das costas, a criança com a cabeça virada para baixo, seguida de 5 compressões na frente, até que o CE seja expelido ou a criança torne-se responsiva e reaja
- Supervisionar sempre a alimentação de crianças pequenas
- Evitar comprar brinquedos com partes pequenas e manter objetos pequenos da casa fora do alcance das crianças
SEQUENCIA DO ATENDIMENTO EMERGENCIAL
- Passo a passo geral do trauma
  - A-Airway (vias aéreas livres)
    - Examinar cuidadosamente o controle da coluna cervical
      - Averiguar se há algum bloqueio das vias respiratórias
        Mais importante - evitar lesões na coluna.
  - B-Breathing (respiração)
    - Objetivo: checar se a pessoa está realmente respirando.
      - Primeiro passo=analisar a movimentação do tórax e auscultar
        Escutar ruídos pulmonares:para eliminar alguma lesão torácica
        Se houver necessidade, utilizar métodos de ventilação mecânica.
  - C-Circulation (circulação)
    - Objetivo: Impedir que a vítima tenha uma hipovolemia, ou seja, uma diminuição anormal do volume do sangue.
      - A coloração da pele e a pressão arterial do pulso são alguns sinais que também devem ser checados.
  - D-Disability (incapacidade)
    - Exame neurológico no paciente
  - E-Expousure (exposição)
    - Identificar fraturas e hemorragias
HISTOLOGIA
- Cavidades nasais
  - Comunicam-se na porção anterior com o ambiente externo por meio das narinas anteriores. Posteriormente, comunicam-se com a nasofaringe pelos cóanos. Lateralmente, com os seios paranasais e o ducto lacrimonasal.
  - Câmaras divididas em:
    - Vestíbulo do nariz
      - Epitélio estratificado pavimentoso, com vibrissas (aprisionam materiais particulados do ar).
      - Presença de glândulas sebáceas (secreção auxilia na captação do material particulado)
      - Epitélio sofre transição a pseudoestratificado na sua porção terminal, onde também não há mais presença de glândulas sebáceas
    - Região respiratória
      - Corresponde à maior parte (2/3 inferiores)
      - Revestida por mucosa respiratória
        Constituída por um epitélio pseudoestratificado colunar ciliado formado por 5 tipos de células:
        Células ciliadas
        Células colunares altas ciliadas que se projetam no muco
        Células caliciformes
        Sintetizam e secretam muco
        Células em escova
        Apresentam microvilosidades arredondadas e curtas
        Células de grânulos pequenos (células de Kulchitsky)
        Células endócrinas do sistema neuroendócrino difuso. Secretam hormônios e citocinas
        Células basais
        Células-tronco
    - Região olfatória
      - Localizada no ápice (terço superior)
      - Revestida por mucosa olfatória especializada
      - Epitélio olfatório
        Células receptoras olfatórias (neurônios olfatórios bipolares)
        Células de sustentação (colunares)
        Células basais
        Células em escova
      - Glândulas olfatórias (glândulas de Bowman)
        Glândulas serosas tubuloalveolares ramificadas
      - Mucosa olfatória
- Seios paranasais
  - Espaços situados nos ossos das paredes da cavidade nasal revestidos por epitélio respiratório
    - Epitélio pseudoestratificado ciliado com numerosas células caliciformes
- Faringe
  - Liga as cavidades nasal e oral à laringe e ao esôfago
    - Parte nasal: nasofaringe
      - Presença de tecido linfático difuso e nódulos linfáticos em sua parede (formam a tonsila faríngea)
    - Parte oral: orofaringe
    - Tubas auditivas ligam a nasofaringe a cada orelha média
- Laringe
  - Conexão entre laringe e traqueia
  - Atua como órgão produtor de sons
  - Formada por placas de cartilagem hialina e elástica de formato irregular (a epiglote e os processos vocais das cartilagens aritenóideas)
  - Pregas vocais: controlam o fluxo de ar através da laringe e vibram para produzir o som
  - Revestida por mucosa respiratória, exceto na superfície luminal das pregas vocais, que é coberta por epitélio estratificado pavimentoso
- Traqueia
  - Estende-se da laringe até aproximadamente a metade do tórax, em que se divide nos dois brônquios principais (primários)
  - A parede da traqueia consiste em quatro camadas:
    - Mucosa
      - Composta de um epitélio pseudoestratificado ciliado que repousa sobre uma membrana basal espessa e de uma lâmina própria rica em fibras elásticas
    - Submucosa
      - Tecido conjuntivo denso não modelado (ligeiramente mais denso que a lâmina própria)
    - Camada cartilaginosa
      - Composta de cartilagens hialinas em formato de C
    - Adventícia
      - Composta de tecido conjuntivo que une a traqueia às estruturas adjacentes
- Brônquios
  - Traqueia divide-se nos brônquios principais (primários) direito e esquerdo, que entram nos pulmões e ramificam-se extensamente
  - Revestidos de mucosa respiratória com a mesma composição celular da traqueia
  - Contêm placas de cartilagem e uma camada de músculo liso
- Bronquíolos
  - São ramos dos brônquios segmentares com 1 mm ou menos de diâmetro e não contêm placas de cartilagem nem glândulas
    - Os menores bronquíolos terminais condutores são revestidos de epitélio simples cuboide contendo células de Clara
      - Células de Clara: células produzem um agente tensoativo, que impede o colapso das vias respiratórias
  - Bronquíolos respiratórios: primeira porção da árvore bronquial que possibilita a troca gasosa
- Alvéolos
  - O bronquíolo respiratório é um tubo curvo que se divide nos ductos alveolares que levam aos sacos alveolares circundados por grupos de alvéolos
  - São os espaços aéreos terminais do sistema respiratório
    - Seus septos são o local de troca gasosa entre o ar e o sangue
    - O epitélio alveolar é composto de células alveolares (pneumócitos) dos tipos I e II com células em escova ocasionais
      - Células alveolares do tipo I são células pavimentosas extremamente finas, que revestem 95% da superfície alveolar e que formam a barreira entre o espaço aéreo e a parede septal
        Septo alveolar: atua como uma barreira hematoaérea
        Consiste em uma camada delgada de surfactante, uma célula epitelial do tipo I com sua lâmina basal e uma célula endotelial com sua lâmina basal. Com frequência, essas duas lâminas basais se fundem
        Há macrófagos alveolares e septais nos espaços aéreos alveolares e no tecido conjuntivo septal, respectivamente.
      - Células alveolares do tipo II são células secretoras que produzem e secretam o surfactante, que reduz a tensão superficial nos alvéolos. Contêm corpos lamelares característicos visíveis na microscopia eletrônica
ETIOLOGIA
- A aspiração por corpo estranho é mais comum em crianças
- Em adultos
  - Aspiração de corpo estranho é mais incomum
  - Aspiração de materiais de natureza inorgânica: principalmente associada à aspiração acidental de ferramentas de trabalho (clipes de papel, tachas ou pregos) e fragmentos de ossos
    - Procedimentos odontológicos aumentam a chance de aspiração de corpo estranho devido a uma combinação de fatores, que incluem:
      - O uso de instrumentos pequenos
      - O fato de que o paciente é posicionado com o pescoço estendido e a boca aberta, o que resulta em "via aérea desprotegida"
  - Pode ocorrer em estados de inconsciência
    - Trauma
    - Anestesia geral
    - Sedação
    - Intoxicação
    - Crises epilépticas
    - Doenças neurológicas
  - A natureza dos objetos inalados é altamente variável, podendo ser desde um material orgânico (alimentos) a inorgânico (unha, alfinete, próteses, etc.)
- Em bebês (menores de 1 ano)
  - É comum a obstrução com líquidos
- Em crianças (1 ano até o início da puberdade)
  - Nozes, sementes e outros materiais orgânicos são responsáveis pela maioria dos corpos estranhos
    - Pequenos objetos e brinquedos, como as pecinhas de Lego ou botões por exemplo, também são comumente aspirados