APENDICITIS

APENDICITIS

1. EPIDEMIOLOGÍA

   • ↑ con edad, max 10 - 18
   • ↑ en varones, raza blanca e hispanos
   • mortalidad <1 %, ↑ morbilidad (complicaciones)

2. FISIOPATOLOGÍA

   • existen vías
     • obstrucción luminal
       • desencadena un ↑ de la presión intraluminal, congestión y edema de linfáticos y venosos, hipoperfusión arterial, isquemia con proliferación e invasión de las bacteria desencadenando con necrosis
       • material fecal condensado, hiperplasia linfoide, ingestión de un cuerpo extraño, parásitos y tumores.
     • infección entérica
       • ulceración de la mucosa con invasión bacteriana
   • la apéndice tiene máx tejido linfoide → función inmunitaria

3. ETIOLOGÍA

   • Genética
     • antecedentes triplican riesgo
   • ambiental
   • infecciosa
     • virus: mononucleosis infecciosa, la parotiditis, Coxsackie B y adenovirus
     • bacterias: Yersinia, Salmonella y Shigella spp.

4. CLÍNICA

   • <50 % presentación clásica
     • depende de la anatomía y del avance
       • LEVE
         • buen estado general, con síntomas leves, hallazgos escasos en la exploración física y unas pruebas de laboratorio normales
       • GRAVE
         • obstrucción intestinal, insuficiencia renal y shock séptico
       • retrocecal o pélvica,
         • progresión lenta
         • síntomas sugestivos de artritis séptica de la cadera o de un absceso del músculo psoas.
   • inicio insidioso, malestar inespecífico, general por 12h
     • progresa y se agravan los síntomas 2 - 3 días con dolor, fiebre, taquicardia
       • 48h perforación >65%
   • Principal: dolor
     • no hay fibras somáticas por lo que es mal localizado, sin relación con actividad o posición, de tipo cólico, centro abdominal periumbilical, no se alivia defecando
       • 24 h: inflamación de estructuras adyacentes se localiza en FID
         • + con movimiento
       • MIGRA
     • se acompaña de
       • nausea, vómito (aspecto bilioso y persistentes), diarrea, síntomas urinarios, disuria, estreñimiento → por ↑ de presión
         • taquicardia: por dolor y deshidratación
   • muy raro pileflebitis y trombosis con absceso hepático, hipertensión portal
   • post perforación
     • alivio por eliminación de presión
       • epiplón o el intestino controlan la contaminación
         • evolución lenta
         • no
           • peritonitis difusa
             • dolor abdominal vago en aumento, desarrollo de toxicidad: deshidratación, signos de sepsis: hipotensión, oliguria, acidosis y fiebre alta.
         • poco desarrollado en niños
     • pueden tener fístula intestinal, celulitis y abscesos escrotales, obstrucción del intestino delgado

5. EXPLORACIÓN FÍSICA

   • evolución temporal
   • OBSERVACIÓN: comportamiento, aspecto del abdomen
     • evolución
       • temprana
         • un aspecto levemente enfermo, encorvados hacia delante, cojera de predominio derecho, muy quietos, sobre el lado derecho, con las rodillas hacia arriba para relajar los músculos abdominales, se mueven con cautela y pueden utilizar la mano para proteger la FID. el abdomen suele estar plano;
       • tardía
         • distensión abdominal
   • AUSCULTACIÓN
     • evolución de ruidos
       • temprana
         • normales
       • tardía
         • hiporeactivos
   • PALPACIÓN
     • Hiper sensibilidad dolorosa
       • Mac Burney
         • Se encuentra en la línea que une la espina ilíaca anterosuperior derecha con el ombligo, en la union del tercio externo con los dos tercios internos
       • Signo de Rovsing
         • Dolor en Fosa iliaca derecha al palpar profundamente la fosa iliaca izquierda, Positivo en 60% de casos de apendicitis.
       • Signo de Morris
         • Punto doloroso en la unión del tercio medio con el tercio interno de la línea umbílico-espinal derecha. Se asocia con la ubicación retroileal del apéndice
       • Punto de Lanz
         • Punto doloroso en la convergencia de la línea interespinal con el borde externo del músculo recto anterior derecho. Se asocia a localización pélvica del apéndice
       • Punto de Lecene
         • Se obtiene presionando 2 traveces de dedo por detrás y encima de la espina anterosuperior derecha. Patognomónico de apendicitis retrocecales
       • Signo del psoas
         • El propósito hacer que el músculo psoas roce el apendice inflamado, se coloca al paciente en decubito lateral, se pide que extienda su pierna derecha en dirección hacia su espalda, el psoas y los flexores de la cadera rozan el apéndice produciendo dolor en FID. es util en apéndice retrocecal
       • Signo del obturador
         • Se flexiona la cadera manteniendo la rodilla en ángulo recto, y se rota internamente la cadera. Dolor en apéndices pélvicas
       • Signo de Blumberg
         • Dolor a la descompresión en fosa iliaca Indica irritación peritoneal
     • apéndice situado en la pelvis da miníma sensibilidad dolorosa
     • se empieza por donde no hay dolor en sentido de las manecillas
     • Flemón: masa inflamatoria o colección de líquido: absceso

6. ESCALA DE RIESGO

   • ≤4: muy baja; ≥8 : apendicitis, entre 4 y 7: no concluyente hacer imagen

7. PRUEBAS DE LABORATORIO

   • hemograma completo con fórmula y un análisis de orina
     • leucocitosis con desviación a la izquierda
     • orina con hematies o leucocitos pero sin bacterias, concentrada con cetonas
       • pruebas hepáticas normales

8. PRUEBAS DE IMAGEN

   • RADIOGRAFÍA SIMPLE
     • casos complicados en los que se sospeche una obstrucción del intestino delgado o aire libre.
   • ECOGRAFÍA
     • criterios diagnósticos
       • grosor de la pared ≥6 mm, distensión luminal, ausencia de compresibilidad, una masa compleja en la FID o un apendicolito.
     • muy sensible y específica
   • TC
     • hallazgo de las estrías de la grasa circundante

9. DIAGNOSTICO

   • anamnesis, la exploración física y los datos de laboratorio iniciales con las escalas predictivas

10. TRATAMIENTO

    • ANTIBIÓTICOS
      • iniciarse enseguida ante la sospecha, reducen complicaciones
        • frente a la flora bacteriana típica, microorganismos anaerobios (Bacteroides, Clostridia y Peptostreptococcus spp.) y bacterias aerobias gram-negativas (Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa, Enterobacter y Klebsiella spp.).
      • ampicilina, gentamicina y clindamicina
      • no perforada dosis preoperatoria piperacilina/tazobactam IV 2-3 días
        • metronidazol: cobertura anaerobios
    • CIRUGÍA:
      • elección: técnica mínimamente invasiva
        • laparoscopía: reduce complicaciones
      • cuando esta perforada: se da antibioticos, se drenan colecciones, estabilización de signos y líquidos
    • NO QUIRÚRGICO
      • solo con antibióticos
        • éxito del 75 - 80%, no ↑ perforaciones
        • puede darse una recidiva en menos de 1 año
      • CRITERIOS
        • duración de los síntomas menor de 48 h, una edad mayor de 7 años, la confirmación en las pruebas de imagen de una apendicitis aguda no perforada, un diámetro apendicular menor de 1,2 cm, la ausencia de apendicolito, absceso o flemón, un recuento de leucocitos mayor de 5.000 y menor de 18.000 células/μl

11. APENDICOLITOS

    • calcificación en la luz apendicular con aspecto denso y laminado
    • en niños su presencia confirma diagnóstico
      • evolución rápida, perfore precoz

Images and files in the map