HANSENÍASE

HANSENÍASE

1. EVOLUÇÃO NO ORGANISMO

   • Resistência Natural
   • Subclínica -> regressão espontânea (2-30%)
   • Hanseníase indeterminada HI - 1ª manifestação)
     • 70% evoluem para cura e 30% manifestações (polo tuberculoide e virchowiano)

2. é uma infecção crônica, granulomatosa

   •  A hanseníase é uma doença crônica, infectocontagiosa, cujo agente etiológico é o Mycobacterium leprae, um bacilo álcool-ácido resistente, fracamente gram-positivo, que infecta os nervos periféricos e, mais especificamente, as células de Schwann. A doença acomete principalmente os nervos superficiais da pele e troncos nervosos periféricos (localizados na face, pescoço, terço médio do braço e abaixo do cotovelo e dos joelhos), mas também pode afetar os olhos e órgãos internos (mucosas, testículos, ossos, baço, fígado, etc.). Se não tratada na forma inicial, a doença quase sempre evolui, torna-se transmissível e pode atingir pessoas de qualquer sexo ou idade, inclusive crianças e idosos. Essa evolução ocorre, em geral, de forma lenta e progressiva, podendo levar a incapacidades físicas.  
   • Mycobacterium leprae
     • BAAR (rosa - fucsina), Intracelular obrigatório, imóvel, não forma esporos, Ác. micólico na parede celular, glicolipideofenólico (PGL1) dominante na parede celular, não cuultivável in vitro
       • Tropismo células do sistema reticuloendotelial, especialmente os histiócitos do sistema nervoso periférico (célula de Schwann), células da pele e mucosa nasal.
         • Predileção por < 36,5°C -> extremidades
       • Crescimento lento -divisão binária simples (11-14d), justificando a incubação de 2-10a
     • Alta Infectividade
     • Patogenicidade
       • Resposta persistes de Células T
         • Citocinas de ativação crônica de Macrófagos
           • Formação de Granulomas
             • Interrupção do agente M. Leprae
               • Disfunção orgânica
           • Acometimento de Axônios (Desmielinização )
             • Fibra aferente nociceptiva
               • Sensibilização Central (Medula)
                 • Dor neuropática (Estímulo caudorroostral)
                   • &nbsp;caracterizada por perda sensorial e motora nos pacientes afetados
       • Baixa
     • O alto potencial incapacitante da hanseníase está diretamente relacionado ao poder imunogênico

3. TRANSMISSÃO

   • &nbsp;A transmissão se dá por meio de uma pessoa com hanseníase, na forma infectante da doença MB, sem tratamento, que elimina o bacilo para o meio exterior, infectando outras pessoas suscetíveis. Estima-se que 90% da população tenha defesa natural que confere imunidade contra o M. leprae, e sabe-se que a suscetibilidade ao bacilo tem influência genética. Assim, familiares de pessoas com hanseníase possuem chances maiores de adoecer.&nbsp;&nbsp;
   • Contato prolongado e frequente
     • Soluções de continuidade na pele (eventualmente)
     • Vias aéreas superiores (mucosa oral e orofarinfe)
   • O homem (unico reservatório natural)
   • Animais naturalmente infectados ( tatu, macaco mangabei e chimpanzé)
   • Doentes MB sem tratanemento (Fromas HV e HD)
     • Carga bacilar (10mi mucosa nasal)
   • Secreções orgânicas como leite, esperma, suor e secreção vaginal podem eliminar bacilo

4. EMPIDEMIOLOGIA

   • OMS
     • Diagnóstico precoce
       • Tratamento imediato
         • Tratamento das complicações e sequelas
           • Enfrentamento do estigma
   • No Brasil -MS - Priorizado ações
   • Prevalência e Incidência tem diminuído no mundo
   • 214mil casos (2016)
     • 97% - 13 países
       • 81% - Brasil, Índia e Indonésia
         • Brasil - 2ª maior Incidência
           • Variações Regionais
             • N, NE e CO (Exceto: RN e DF)
               • MT, TO, MA, RO, PA
                 • prevalência do sexo masculino, com idade entre 40 e mais de 60 anos, estado civil solteiro, residentes na zona urbana, com baixa escolaridade e baixa renda.

5. CLASSIFICAÇÃO

   • de Madrid (1953)
     • HV - Virchowiana ou lepromatosa
     • HD - Dimorfa ou Boderline
     • HT - Tuberculoide
     • HI - Indeterminada
   • CLASSIFICAÇÃO OPERACIONAL DA OMS
     • Multibacilar
       • 6 ou > lesões
         • HV e HD
           • Baciloscopia positiva
     • Paucibacilar
       • Até 5 lesões
         • HI e HT - boa imunidade
           • Baciloscopia negativa
   • de Rdley e Jopling (1962)
     • Casos borderline
       • DT - Dimorfo-Tuberculoide
       • DD - Dimorfo-Dimorfo
       • DV - Dimorfo-Virchowiano
     • TT - Tuberculoide
     • VVs - Virchowiano-Subpolar
     • VV - Virchowiano

6. CLÍNICA

   • HI - INDETERMINADA
     • Máculas ou manchas hipocrômica, anestésica, com bordas imprecisas com alteração de sensibilidade - na lesão
       • Mácula: lesão plana, sem relevo. É identificada por uma alteração da cor na região.
       • Lesões únicas ou em pequeno nr. em qualquer área da pele
         • Não compromete troncos nervosos apenas ramúsculos nervosos cutâneos
           • Histopatologia: apresenta infiltrado perivascular e perineural
             • após certo período (meses até ano) evolui para a cura ou outra forma clínica
               • Diagnóstico difenrencial: pitiríase alba, pitiríase versicolor, vitiligo, pinta, leucodermia gutata, nevo acrômico, nevo anêmico, hipomelanose idiopática do tronco
     • 1º Manifestação
   • HT - TUBERCULOIDE
     • + Imunidade (baciloscopia -) -> Inflamação + Edema (Relevo)
       • Máculas ou pápulas bem delimitadas; hipocrômicas, eritematosas ou acastanhadas; circular ou anular; geralmente única ou pequeno número; assimétrica
         • Mácula: lesão plana, sem relevo. É identificada por uma alteração da cor na região. Pápula: elevação sólida, circunscrita, de até 1 cm de diâmetro.
         • evoluem para lesões em placas com bordas papulosas e áreas de pele eritematosas
           • Pode assumir aspecto tricofitoide, (centro claro, bordas elevadas e contornos bem definidos)
             • Variedade Infantil
               • Crianças - contato com HV e HD
                 • nódulos, placas, lesões tricofitoides ou sarcoídicas
             • forma neural pura
               • sem lesões cutâneas + espessamento do tronco nervoso e dano neural precoce e grave
             • sinal da raquete - espessamento neural emergindo da placa
             • Neurite
               • quadro agudo de dor intensa e edema
                 • a lesão se torna crônica e passa a evidenciar o dano >anidrose e ressecamento cutâneo; alopecia e
                   • alteração sensitiva(na ordem em que é perdida: térmica, dolorosa e tátil) e motora, cursando com dormência e perda da força muscular.
                     • Se não tratado, o acometimento neural pode provocar incapacidades deformidades. Em alguns casos, as alterações de sensibilidade e motricidade podem aparecer sem os sintomas agudos de neurite (neurite silenciosa).&nbsp;
   • HV - VIRCHOWIANA
     • Polimorfismo lesão (mácula, pápula, nódulos e tubérculos), + número, simétricas, acometimento difuso e sistêmico dos nervos
       • infiltração progressiva e difusa da pele, mucosas das vias aéreas superiores, olhos, testículos, nervos; podendo afetar, ainda, os linfonodos, o fígado e o baço (hepatoesplenomegalia)
         • comprometimento nervoso: nos ramúsculos da pele, na inervação vascular e nos troncos nervosos
           • Troncos nervosos >deficiências funcionais e sequelas tardias.
         • testículos -testosterona + FSH e LH > - libido e ginecomastia.
         • O acometimento da câmara anterior do olho resulta em glaucoma e formação de catarata.
           • A insensibilidade da córnea pode levar ao trauma (triquíase) e infecção secundária.
         • HV avançada pode ocorrer perfuração do septo nasal e desabamento nasal.
         • Histopatologia: aglomerado de bacilos nas camadas profundas da derme (globias). Pode ser isolado de qualquer tecido ou órgão (fígado, baço, medula óssea, etc.) com exceção do pulmão e sistema nervoso central.
       • A pele torna-se luzidia, xerótica, aspecto apergaminhado e cor de cobre
         • Há rarefação dos pelos nos membros, cílios e da cauda da sobrancelha (madarose)
           • infiltração da face e pavilhões auriculares + madarose (fácies leonina)
     • Nódulos infiltrados por bacilos
     • forma multibacilar da hanseníase - hanseníase lepromatosa
     • Sinais Precoces
       • obstrução nasal
       • rinorreia serossanguinolenta
       • edema de membros inferiores
     • Subtipos
       • Histoide
         • Nódulos múltiplos com a superfície lisa e brilhante
       • Lepromatose difusa"Lepra Bonita" ou de Lúcio
         • Infiltração lenta e difusa da pele (principalmente face) sem lesão cutânea
         • Alopecia, madarose, rouquidão
         • Fenômeno de Lúcio: necrose cutânea por trombose de vasos sanguíneos devido a alta carga bacilar nos vasos - estado reacional
   • HD - DIMORFA OU BORDELINE
     • Interpolar entre HT e MHV - característica mista (instabilidade imunológica)
     • infiltração assimétrica da face e dos pavilhões auriculares, presença de lesões no pescoço e nuca (sinais)
     • lesões neurais são precoces, assimétricas e, com frequência, levam a incapacidades físicas
     • Subtipos (morfologia das lesões)
       • BT > placas ou manchas eritematosas, às vezes anulares, assimétrica, pouco numerosas, com lesões satélite. A baciloscopia negativa ou discretamente positiva.
       • BB> lesões bizarras, semelhantes ao “queijo suíço” (“esburacadas”), também descritas como anulares ou foveolares, com limite interno nítido e limites externos imprecisos, com bordos de cor ferruginosa. As lesões são mais numerosas que a BT, mas de distribuição assimétrica. A baciloscopia geralmente é moderadamente positiva.
       • BV)> múltiplas lesões elevadas eritematoinfiltradas, de aspecto anular . A baciloscopia é francamente positiva.

7. DIAGNÓSTICO

   • Essencialmente clínico e epidemiológico
     • Exame neurológico - Identificação das lesões -Etapas no exame físico
       • (1) Inspeção dos olhos, nariz, mãos e pés; (2) Palpação dos troncos nervosos periféricos; (3) Avaliação da mobilidade articular; (4) Avaliação da força muscular; (5) Avaliação de sensibilidade nos olhos, membros superiores e membros inferiores
         • Exame de reflexos
         • Estensiometria
     • Anamnese e história clínica
   • Baciloscopiaé o exame complementar mais útil no diagnóstico
     • a linfa obtida em pelo menos quatro locais (lóbulos das orelhas direita e esquerda, cotovelos direito e esquerdo) e em lesão cutânea suspeita.
     • A coloração é feita pelo método de Ziehl-Neelsen e apresenta-se o resultado sob a forma de Índice Baciloscópico (IB), numa escala que vai de 0 a 6+.
       • No paciente paucibacilar (PB), ou seja, com HI e HT, a baciloscopia é negativa. Caso seja positiva, reclassificar o doente como MB.
       • No paciente MB (HD ou HV), a baciloscopia normalmente é positiva. Caso seja negativa, levar em consideração o quadro clínico para o diagnóstico e classificação desse doente (manter a classificação MB se o quadro clínico for de hanseníase dimorfa ou virchowiana).
   • hanseníase > apresentar um ou mais dos seguintes sinais cardinais:
     • 1) Mancha e/ou área(s) da pele com alteração (perda) de sensibilidade, característica da hanseníase; 2) Acometimento de nervo(s) periférico(s), com ou sem espessamento, associado a alterações sensitivas e/ou motoras e/ou autonômicas; e 3) Baciloscopia positiva de esfregaço intradérmico.
   • Em caso de dúvida, pode-se lançar mão de provas complementares, que são o teste da histamina (ausência do eritema secundário) e da pilocarpina (anidrose).

8. TRATAMENTO

   • &nbsp;Toda pessoa afetada pela hanseníase deverá ter fácil acesso ao diagnóstico e ao tratamento gratuito com a poliquimioterapia. Precisamos garantir que sejam realizadas atividades sustentáveis, e que serviços de qualidade sejam oferecidos dentro de uma estrutura integrada que inclua uma rede eficaz de referência para abordar de forma eficiente as complicações relacionadas à hanseníase. &nbsp;
   • &nbsp;Para o Ministério da Saúde, o êxito do tratamento está diretamente ligado à compreensão e à assimilação do paciente sobre a sua importância, tarefa que muitas vezes só é conseguida após exaustiva orientação quanto à tomada correta do medicamento, além é claro do acolhimento durante as consultas, principalmente no primeiro atendimento. &nbsp;
   • As drogas usadas nos esquemas padronizados pela OMS e MS são a rifampicina (única bactericida dos esquemas-padrão), dapsona e clofazimina.
     • PQT - • poliquimioterapia
     • PQT - Prescrições alternativas
       • Nova PQT - Resistencia a medicamentos

9. Grau de Incapacidade

   • 0 = Nenhum problema com os olhos, mãos e pés devido à hanseníase.
     • 1 = Diminuição ou perda da sensibilidade nos olhos, diminuição ou perda da sensibilidade nas mãos e/ou pés.
       • 2 Olhos: logoftalmo e/ou ectrópico; triquíase; opacidade corneana central; acuidade visual menor que 0,1 ou não conta dedos a 6 cm de distância. Mãos: lesões tróficas e/ou lesões traumáticas; garras; reabsorção; mão caída. Pés: lesões tróficas e/ou traumáticas; garras; reabsorção; pé caído; contratura do tornozelo.

10. MEDIDAS DE VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICAS

    • Notificação
    • Descobertas de casos e tratamento
      • &nbsp;Todos os profissionais da Atenção Primária (ACS - Agente Comunitário de Saúde, técnico de enfermagem, médico, enfermeiro, profissionais da odontologia e etc) devem ser orientados a buscar novos casos de hanseníase no território. A busca dos casos suspeitos deve começar pela pergunta “Você tem lesões na pele ou dormências?”. Essa queixa pode ser introduzida em visitas domiciliares ou após atividades de educação da população, aproveitando todos os espaços de diálogo (escolas, igrejas, associações de moradores, praças, salas de espera e etc )&nbsp;&nbsp;
      • &nbsp;A busca dos casos deve compreender o exame dermatoneurológico de pessoas suspeitas de hanseníase que procuram a unidade de saúde espontaneamente, exames de indivíduos com dermatoses e/ou neuropatias periféricas e dos casos encaminhados por meio de triagem. &nbsp;
    • Vigilância < 15 anos, de recidivas
    • Atenção às áreas de ex-colônias
    • Prevenção e tratamento de incapacidades
      • Indicadores
        • Indicadores de mau controle da doença
          • Grau de incapacidade (II)
          • Número de casos novos em crianças
          • Incidência
    • Vacinação BCG
      • &nbsp;a vacina deverá ser aplicada nos contatos intradomiciliares, sem presença de sinais e sintomas de hanseníase, no momento da avaliação, independentemente de serem contatos de casos PB ou MB. A aplicação da vacina BCG depende da história vacinal e segue as recomendações do quadro a seguir: &nbsp;
      • Sem ou com 1 cicatriz: prescrever 1 dose
      • Com 2 cicatrizes: nenhuma dose
    • Comunicação e Educação em Saude
      • Programa Nacional de Controle da Hanseníase
        • Ações de Comunicação em Saúde
        • Educação Permanente
        • Mobilização Social

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