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ABDOMEN AGUDO

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ABDOMEN AGUDO

COMPONENTES ABDOMINALES
- cavidad peritoneal
- retroperitoneo: aorta, vena cava, páncreas, duodeno, riñon, uréter
- Pelvis: urogenital, recto, vasos ilíacos
FIBRAS NERVIOSAS
- FIBRAS A
  - Dolor agudo, punzante penetrante
  - dolor localizado
  - dolor provocado
- FIBRAS C
  - dolor sordo, quemante, sensación dolorosa por su permanencia
  - responde en caso de daño tisular
  - dolor diferido
  - dolor espontáneo
- DOLOR
  - sensación subjetiva, dificil de evaluar
    - dolor visceral
      - desencadenado x un estímulo que actua sobre las terminaciones sensoriales de la viscera
        x distension de la luz
        x contracción de la musculatura visceral
        x traccion de los mesos
        por irritación quimica
      - fibras C
      - Dolor parietal= fibras A
      - se origina en órganos abdominales que son cubiertos por peritoneo visceral
        Los receptores dolorosos se ubican en la pared muscular de las vísceras huecas y en la cápsula de los órganos macizos
    - dolor parietal o somático
      - localizado en el sector afectado
      - altera los músc de la pared abdomianal
    - dolor referido
      - nervio vago y frénico llevan fibras aferentes y eferentes, somáticas y viscerales
        los nervios aferentes viscerales entran a la médula junto c/ fibras de receptores somáticos, activando la misma vía espinotalámica
        entre los estímulos p/ liberar HCl (que as veces puede causar algun dolor por algun problema) están la Acetilcolina, histamina y gastrina
        no es indicado el uso de un anticolinérgico pq puede causar taquicardia, pero si se indica un antihistaminico, antigastrina no hay
Un órgano hueco/viscera puede
- obstruirse (como en casos de neoplasias)
- perforarse
- inflamarse
- sangrar
sindrome que tiene en común el dolor abdominal, de aparición relativamente brusca que se acompaña de síntomas CARDINALES (peritonismo y/o distensión abdominal) y/o GENERALES (fiebre, náuseas) y que requieren de un trat relativamente temprano
- se deve decidir acerca del trat médico rápidamente p/ dividir en 2 grupos el dolor abdominal, el que la resolución es quirúrgica y el que no es
  - CLASIFICACIÓN DE GRANDES GRUPOS
    - ABDOMEN AGUDO MÉDICO
      - puede tener múltiples etiologías: gastritis, gastroenteritis, cólico renal, amenorrea, etc..
    - ABDOMEN AGUDO QUIRÚRGICO
      - INFLAMATÓRIO
        dolor somático por irritación del peritoneo
        dolor continuo, bien localizado y ↑ c/ los mov y las presión (tos)
        diverticulitis, colecistitis, etc. Hay que saber si el tto qx es en ese momento o si primero hago un tto farmacológico y luego la cx
        el paciente suele encontrarse quieto
      - PERFORATIVO
        perforación de la víscera y caída de su contenido en la cavidad peritoneal (bilis, contenido gástrico, orina por perforacion de ureter, materia fecal, etc.) es qx inmediato si o si
      - TRAUMÁTICO
        puede ser :
        CONTUSO
        accidentes de tránsito, piña, patada- pero que no hubo solución de continuidad
        TRAUMA ABDOMINAL ABIERTO
        si produjo una solución de continuidad
      - OBSTRUCTIVO
        si hay una obstrucción, todo el contenido por arriba distiende el tubo digestivo generando el cuadro agudo.
        La diferencia de obstrucción y suboclusión intestinal es que la primera tiene una obstrucción dentro de la luz y donde no permite la eliminación de materia fecal ni de gases. La suboclusión puede ser dada por algo externo que comprima, etc, y puede eliminar gases, raramente comienza con vómitos
        OBSTRUCCIÓN INTESTINAL
        cualquier zona del tubo digestvo puede ser afectada, pero como la luz del tubo digestivo es + estrecha suele ser más frec
        las hernias, las adherencias intestinales, la invaginación y los vólvulos representan aproximadamente el 80% de las obstrucciones mecánica
        los tumores y el infarto son responsables de la mayor parte de las demás y generalmente es preciso intervenir quirurgicamente
        Se presenta un vólvulo colónico cuando el colon hace un giro alrededor del tejido que lo mantiene en su lugar, conocido como mesenterio. El mesenterio es un pliegue de membranas que une el intestino con la pared abdominal y lo mantiene en su lugar.
        manifestaciones clínicas
        dolor y la distensión abdominal, vómitos y estreñimiento
        dolor visceral, mal localizado
        no ↑ c/ los mov y presiones
        acompañado de náuseas, vómito
      - HEMORRÁGICO
        proceso que sangra dentro de la cavidad abdominal y lleva a una decisión qx
        Ej: traumatismo de hígado o bazo es lo más frecuente. Puede haber una ruptura de un folículo ovárico, que genera perdida de sangre que toca el peritoneo, lo irrita y comienza con abdomen agudo, baja el hematocrito, etc. Otro ejemplo es un embarazo ectópico
        un abdomen agudo hemorrágico no incluye hemorragias digestivas.. estamos hablando de sangrado dentro de cavidad abdominal
        EMBARAZO ECTÓPICO
        En caso de que se produzca la ruptura tubárica
        • el px se va a encontrar pálido por la baja volemia por la pérdida de sangre.
        • También presenta taquicardia y con presión baja.
        • No disminuye el hematocrito si no que disminuye los glóbulos rojos (El hematocrito no es un indicador de sangrado agudo. Ya que, en un sangrado, del capilar sale tanto plasma como glóbulos rojos por lo tanto disminuyen los dos juntos. Me voy a dar cuenta cuando agrego suero al paciente y ahí voy a ver la diferencia de la cantidad de suero y glóbulos rojos ya que solamente voy a agregar líquido y no los glóbulos rojos). Cuando pierdo el 30% de la volemia (1,5L) empieza la sintomatología
        • No hay leucocitosis (porque no hay infección)
        Voy a ver liquido en el Saco de Douglas
        inicialmente el dolor es abdominal de tipo visceral mal localizado y en estadios avanzados como la necrosis el dolor es somatico y afecta el estado general
      - ISQUÉMICO
        o vascular oclusivo: el tubo digestivo al tener afectación en algunas de sus ramas ppales produce un abdomen agudo por isquemia intestino-mesentérico.
        en las arterias pequeñas no pasa nada porque hay muchas anastomosis pero cuando tapa una arteria ppal se complica
        ISQUEMIA INTESTINAL
        van desde un infarto mucoso, que no sobrepasa la capa muscular de la mucosa, a un infarto mural de la mucosa y la submucosa para culminar en el infarto transmural, que afecta a todas las capas de la pared
        los infartos mucosos o murales suelen ser secundarios a una hipoperfusión aguda o crónica, el transmural se relaciona, en general, con una obstrucción vascular aguda
        Las respuestas intestinales frente a la isquemia tienen lugar en dos fases
        1)La lesión inicial por hipoxia aparece cuando se inicia el compromiso vascular/, aunque se producen algunos daños, las células epiteliales intestinales son relativamente resistentes ante una hipoxia temporal.
        2) La segunda fase, la lesión por reperfusión, comienza cuando se recupera el riego y se asocia al máximo daño. En los casos graves puede producirse una insuficiencia multiorgánica
        La gravedad del compromiso vascular, el período de tiempo durante el cual se desarrolla y los vasos afectados son las principales variables que determinan la gravedad de la isquemia intestinal
        El examen microscópico de un Intestino isquémico muestra atrofia o descamación del epitelio de superficie
        las zonas de penumbra son las más susceptibles a la isquemia
        estas zonas son los segmentos intestinales situados al final de la correspondente irrigación arterial
        son el ángulo esplénico, en el que terminan las circulaciones de la arteria mesentérica superior e inferior y, en menor medida, el sigma y el recto, donde culminan las circulaciones mesentérica inferior, pudenda y de la arteria ilíaca
        A pesar de la mayor susceptibilidad de las zonas de penumbra, el infarto mucoso o mural puede afectar a cualquier zona del tubo digestivo, desde el estómago al ano
        La enfermedad suele tener una distribución focal y segmentaria, y la mucosa aparece hemorrágica y, con frecuencia, ulcerada. La pared del intestino está engrosada por el edema, que puede afectar a la mucosa o extenderse a la submucosa e, incluso, a la muscular propia.
      - POSTOPERATORIO
        por perforación de alguna víscera por el procedimiento que se le realizó antes.. o se le hizo una operación de un aneurisma de aorta abdominal, se le coloca una prótesis y hace una trombosis en la mesentérica haciendo un abdomen agudo en el postoperatorio. Por lo tanto muchas veces es producto de que el cx tuvo un error en su técnica qx, o producto de su propia patología
      - uno puede llevar al otro ej:
        si tenemos un cuadro obstructivo por una hernia inguinal si sigue avanzando, se isquemia, se inflama, se perfora. Uno puede llevar a otro y complicarse así.
CAUSAS MÁS COMÚNES DEL DOLOR ABDOMINAL
- - Hipocondrio derecho
  - flanco derecho
  - fosa ilíaca derecha
  - hipogastrio
  - epigastrio
  - mesogastrio
APENDICITIS
- El proceso más común de la apendicitis es por una obstrucción de la luz del apéndice, lo más frecuente es un fecalito, en niños el ascaris lumbricoides o cuerpo extraño que tragan.
  - el plexo solar se encuentra en el epigastrio y llega hasta la región umbilical, llegando tbm al apéndice
  - Como en este proceso hay materia fecal, se inflama generando pus, se forma un empiema, se llena de restos celulares leucocitos ppalmente, distendiendo el apéndice por el acumulo de pus, compresión y distensión se inflama, se isquemia, se perfora, generando una peritonitis por inflamación del peritoneo.
- CRONOLOGÍA DE MURPHY
  - 1. el primer dolor en epigastrio
  - 2. region periumbilical
  - 3. fosa iliaca derecha
    - ,si sigue inflamando la pared del apéndice inflama el peritoneo visceral, generando dolor localizado
      - Habitualmente una apendicitis pasa a una peritonitis localizada en 2-3 días. Esto depende de la rapidez con que se instaló el cuadro, el lugar del fecalito, la virulencia de los gérmenes, el sistema inmune de la persona.
- El apéndice es un divertículo verdadero normal del ciego. Igual que cualquier divertículo, tiende a inflamarse de forma aguda y crónica,
  - más frecuente en los niños y adolescentes.
- Se cree que la apendicitis aguda se inicia por el aumento progresivo de la presión intraluminal, que compromete el flujo de salida venoso.
  - En el 50-80% de los casos, la apendicitis aguda se asocia a una obstrucción evidente de la luz, en general por una pequeña masa de heces a modo de cálculo o fecalito o con menos frec x un cálculo biliar, tumor o masa de gusanos
    - .La lesión Isquémica y la estasis del contenido luminal, que Inducen la proliferación de bacteriana, activan respuestas inflamatorias, como un edema tisular e infiltrados neutrófilos en la luz, la pared muscular y los tejidos blandos periapendiculares
    - En los casos más graves, es posible que se formen abscesos focales en el interior de la pared (apendicitis aguda supurativa), que pueden progresar hasta generar áreas extensas de ulceración hemorrágica y necrosis gangrenosa hasta alcanzar la serosa, en el cuadro denominado apendicitis aguda gangrenosa, que, con frecuencia, se asocia a rotura y peritonitis supurativa.
- ÚLCERA PÉPTICA
  - Las variantes más frec son :
    - ÚLCERA DUODENAL
      - 5 veces más frecuencia que las gástricas
    - ÚLCERA GÁSTRICA
      - Las úlceras gástricas tienen una prevalencia más alta entre los adultos de edad intermedia y los mayores
  - Alrededor del 10% de la población padece o padecerá una úlcera péptica
  - puede afectar una o todas las capas del estómago o el duodeno puede penetrar tan sólo la superficie mucosa o extenderse hasta las capas de músculo liso.
    - A veces, una úlcera penetra la pared externa del estómago o el duodeno
      - La cicatrización de la capa muscular implica su sustitución por tejido cicatricial.
  - .Distintos factores de riesgo se relacionan con la enfermedad ulcerosa péptica
    - 2 más importantes son
      - infección por la bacteria Helicobacter pylori
        La capacidad de H. pylori para inducir inflamación y estimular la liberación de citocinas y otros mediadores inflamatorios contribuye al daño a la mucosa.
        La infección, de manera predominante en el antro gástrico, conduce a la hipergastrinemia y al incremento de la producción de ácido. Se piensa que la lesión por ácido en el duodeno puede derivar en metaplasia gástrica, lo que permite al microorganismo colonizar estas regiones y promover el desarrollo de las úlceras duodenales.
        su virulencia está relacionada c/ su capacidad p/ adaptarse al moco gástrico, la presencia de flagelos, ureasa,(e incrementa el pH gástrico local alrededor de los gérmenes y los protege del pH ácido gástrico) adhesinas y toxinas
        Todos estos factores permiten que H. pylori provoque un desequilibrio entre las defensas de la mucosa gastroduodenal y las fuerzas lesivas, que superan dichas defensas.
      - AINE
        implica la lesión de la mucosa y la inhibición de la síntesis de prostaglandinas
        El ácido acetilsalicílico parece ser el AINE con mayor capacidad ulcerogénica
        la lesión gástrica inducida por AINE muchas veces es asintomática y pueden desarrollarse complicaciones que ponen en riesgo la vida sin aviso previo
        se deben a irritación química directa y también a la inhibición de la ciclooxigenasa, que impide la síntesis de prostaglandinas. De este modo, se elimina el efecto protector de estas sustancias, que incluye un aumento de la secreción de bicarbonato y de la perfusión vascular
      - ambos comprometen los mecanismos que protegen la mucosa gástrica de los efectos destructivos del HCl
        la ulceración evidencia un fallo en estos mecanismos
  - MANIFESTACIONES CLÍNICAS
    - El dolor, que se describe como ardoroso, opresivo o tipo cólico, suele ser rítmico y, con frecuencia, se presenta cuando el estómago está vacío, entre una comida y otra,
      - El dolor suele ubicarse sobre un área pequeña cercana a la línea media en el epigastrio, cerca del apéndice xifoides y puede irradiarse por debajo del borde costal, hacia la espalda o, rara vez, hacia el hombro derecho
    - COMPLICACIONES
      - Hemorragia digestiva
      - Perforación
      - Obstrucción pilórica
      - Penetración
        úlceras situadas en la cara posterior, las cuales pueden perforar lentamente la pared del estómago o duodeno y penetrar en órganos vecinos como páncreas, epiplón, vía biliar, hígado y colon.
  - La causa de la úlcera es un desequilibrio entre los factores agresivos para la mucosa gastroduodenal y los defensivos. Entre los agentes agresivos los más importantes son la secreción de ácido gástrico que se realiza por las células parietales —secretoras de ácido clorhídrico
Dolor abdominal agudo: < a 7 días Dolor abdominal crónico: > a 7 días.