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Artrite Reumatoide

Vitória Carolina Bitencourt Medicina Residência Médica Português

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Artrite Reumatoide

Doença autoimune, inflamatória crônica
- Sinovite periférica
  - Evolui para erosões ósseas com deformidades irreversíveis
Patologia
- HLA principal fator genético: alelo HLA-DRB1 associada a AR
- Fatores de risco: presença do HLA-DRB1 SE e anticorpos contra peptídeos citrulinados cíclicos
  - Provável fatores ambientais como tabagismo e infecção peridontais
Clínica
- Sequelas
  - Mão em Z- desvio ulnar dos dedos, desvio radial do punho, subxação
  - Deformidade em casa de botão
  - Deformidade em pescoço de cisnei
  - Atrofia interóssea
  - Pannus em metacarpofalangeanas
    - Pannus- exsudato inflamatório pela membrana sinovial
  - Mão em dorso de camelo
- Varia na sua apresentação clínica, gravidade e prognóstico
- A forma mais comum é a poliartrite simétrica de pequenas e grandes articulações, caracter crônico e destrutivo que compromete a funcionalidade
  - Simétrica
  - Pequenas articulações das mãos
    - Articulações proximais do punho
      - Artrose- distais
    - Metacarpofalangeanas e Interfalangeanas proximais
  - Pés
    - Metatarsofalangeanas
- Artrite: edema articular com dor a palpação
  - Duração de mais de 6 semanas
  - Evolução insidiosa, mas pode ocorrer inicio rápido
  - Rigidez matinal- duração maior de 30 minutos
    - PPode ser a manifestação inicial da doença e sinal de reativação
  - Outras articulações: ombros, cotovelos, joelhos, quadris, tronozelos, temporomandibular e coluna cervical
    - Joelho: sinal da tecla do piano- percussão da patela
    - Sinovite de punho com acometimento de nervo mediano- manifesta como síndrome do túnel do carpo
    - Coluna:
      - Subluxação atlantoaxial: mais comum
        Dor cervical crônica- C1 e C2
        Rx de perfil: afastamento do arco anterior do atlas do dente do axis: mais de 3 mm
        Artrodese cirúrgica- fixação
      - Impacção atlantoaxial
- Manifestações sistêmicas
  - Fadiga, astenia, febre, mialgia, perda de peso
  - Podem preceder ou acompanhar o quadro articular
  - Linfadenopatia, nódulos reumatoides, vasculite cutânea, doença intersticial pulmonar, serosite, episclerite e escleromalácia perfurante
    - Doentes mais graves e piores prognósticos
    - Nódulos: geralmente nas fases extensoras dos cotovelos, normalmente indolores, profundos, infiltração linfociticas, associado ao FR positivo
    - Vasculites: inflamação dos vasos sanguíenos de pequeno (infarto periungueal), médio (ulcerações e necrose) associado a altos títutlos de Anti CCP e FR
    - Pericardite: assintomático com derrame pericárdio achado no eco
    - Derrame pleural: pequeno, estéril, glicose baixa
    - Aterogênese acelerada sem necessariamente vasculite
    - Síndrome de Sjogren
      - Isolada ou associada a artrite reumatoide
      - Acometimento oftamológico
      - Síndrome seca: Xerostomia e Xeroftalmia
      - Infiltração da glândula lacrimal podendo haver perfuração da córnea
      - Episclerite e esclerite
      - Escleromalácia perfurante: espessamento da esclera e observa diretamente os vasos da coróide
    - Síndrome de Felty
      - Artrite+neutropenia+esplenomegalia
      - Artrite de longa data, grave, com altos tílutos de de FR
      - Predisposição a infeção
- AR inicial
  - Poliartrite aguda
  - Rigidez matinal prolongada- mais de 2 horas
  - Sinovite persistente nas mão
Diagnósticos diferenciais
- Osteoartrite e osteoartrose
  - Acomete articulações distais
  - Interfalangeanas distais
  - Primeira carpometacarpiana
  - Primeira metatarsofalangeana
  - 2 ou 1 articulação, sem rigidez matinal
Exames Complementares
- Fator reumatoide
  - Se negatico solicitar anti-CCP
- Proteína C reativa
- VHS
- Exames laboratoriais normais não excluem diagnóstico
- Exames adicionais para excluir outros diagnóstico como Fan no lupus
- RX
  - Mãos (AP+oblíqua), punhos (AP) e pés (AP +P)
  - Deformidade, presença de pannus
  - Aumento das partes moles e osteopenia justa articular
  - Diminuição do espaço articular e erosões ósseas
- Para o tratamento com metotrexato
  - Hemograma, plaquetas, TGO, TGP, anti-HCV, HbsAg, Anti-HIV, creatinina e rx de tórax
Diagnóstico
- Considerar achado clínico e exames complementares
- Pelo menos uma articulação com sinovite, não explicado por outra doença
- Exclui da avaliação: interfalanges distais a primeira metatarsofalangeana e carpometacarpiana
- ACR- Critérios- pontuação maior que 6
TRATAMENTO
- Iniciado mais breve possível nas primeiras 12 semanas
- Medicamentos Modificadores do Curso da doença MMCDs
  - Previne os danos estruturais
  - Melhora capacidade funcional
- Paciente com mais de 6 pontos nos critérios e excluidos outros diagnóstico
  - inicio o tratamento na APS - METOTREXATO
- Contraindicação ou artrite indiferenciada- não fecha o diagnótico
  - Antimaláricos
    - Hidroxicloroquina e cloroquina
  - O especialista substitui por outro MMCDs
- Vacinação
  - Calendário deve ser atualizado antes do inicio de tratamento
  - Após o uso de imunossupressor atertar-se as vacinas de vírus vivo atenuado como Febre amarela, tríplice, poliomelite, tetra, varicela
- Identificar e tratar os riscos cardiovasculares, incentivar parar o tabagismo para melhor resposta do tratamento
- Dor e edema
  - Predinisona 10 mg dia ou antiinflamatório- ibuprofeno de 8 em 8 horas
  - Menor dose e menor tempo para alívio dos sintomas
  - Corticoide e antiinflamatório necessário por 1 a 2 meses no começo da ação MMCD
    - Com a remissão de sintomas é feito o desmame
    - Suplementar Ca (1200mg) e Vit D (8.000 ui) caso corticoide mais de 3 meses
- MMCDS
  - Metrotexato
    - Contra-indicação
      - Hipersensibilidade, TB sem tratamento, Infecça2o bacteriana e fungica, Hepatite B e C, etilismo, gestação, doença renal crônica, TGO e TGP 3 vezes maior que o normal, neoplasia, supressão de medula
    - Não usar na APS
      - Citopenias isoladas (anemia, leucopenia ou trombocitopenia) ou bicitopenias
      - TGO e TGP acima do normal
      - Doença Renal crônica com taxa de filtração glomerular entre 30 e 60ml/min
    - Orientações
      - Avaliação dos fatores de risco de toxicidade- alcool- nivel educacional; comprometimento, acesso a exames regulares;
      - Exames: hemograma, plaquetas, TGO, TGP, creatinina, raio-x de to1rax, anti-HIV, HbSAg e doença renal crônica
      - Avaliar as contra indicações
      - Mulheres devem usar ACO e homens não devem conceber, caso queiram devem parar antes, 3 meses
      - Calendário vacinal deve ser atualizado antes
    - Uso
      - Comprimidos, injeção SC ou IM- tomar 1 vez na semana
      - Iniciar com 10 a 15 mg oral- aumentar 5 mg a cada 1 mês de acordo com a resposta
      - Remissão clínica obtida em 6 meses
    - Eventos adversos
      - anemia, neutropenia, nauseas, vomitos, mucosite, elevação de enzimas de enximas hepáticas e penumonia intesrticial
    - Acompanhamento
      - Consultas mensais no inicio, com dose estável aumentar para cada 3 meses
        Solicitar TGO, TGP, hemograma, plaquetas
      - Avaliar a evolução da artrite, avaliando a dor e o edema/ e avaliar a atividade da doença pelo VHS. e PCR
      - Atenção as infecções
      - Suspensão do medicamento
        pneumonia intersticial, nauseas e vômitos graves, supressão medular, aumento de TGO e TGP 3 vezes do normal
      - Diminuir a dose
        Caso manifestação moderada com citopenia isolada e na progressão dessa, suspender
        Elevação de TGO e TGP 1 a 3 vezes que o normal, caso persista, suspender
  - Hidroxicloroquina
    - Retinopatia (não é necessário avaliação do oftalmo) , hipersensibilidade e cardiopatia
    - Consultas mensais, se não houver queixas as consultas são trimestrais
    - Avaliação oftalmológica dentro do primeiro ano de início e anualmente após 5 anos de medicação
  - FALHA NA MONOTERAPIA
    - Após 3 meses de tratamento otimizado com dose plenas, substitui o MMCD ou adiciona
      - Sulfassazina e leflunomida
    - Após 6 meses e dois esquemas eu posso adicionar MMCD biológicos
      - Imunomoduladores- Anti-TNF alfa
        Certolizumabe, rituzimabe, etanercepte
Quando encaminhar
- No diagnóstico com 6 ou mais pontos ou em caso de alta suspeita, com 3 ou mais articulações comprometidas, rigidez matinal e teste de squezze positivo
Epidemiologia
- Prevalência de 1% na pop brasileira adulta
- Pico de incidência entre 30 e 50 anos
- Acomete 3 vezes mais mulheres do que homens
Na APS
- Janela de oportunidade terapeutica: os 12 primeiros meses, especialmente nas 12 primeiras semanas
  - Melhor prognóstico
- Tratamento precoce básico e encaminhamento para o reumatologista
EXAME FÍSICO
- Palpação de todas as articulações
- Teste do aperto- Squeeze test
  - Comprimi as articulações metacarpolfalangeanas e metatarsofalangeanas
Fatores de mau prognóstico
- mulheres, tabagismo, baixo nível socioeconômico, início da doença em idade precoce, altos níveis de FR e anti-CCP, provas inflamatórias elevadas, manifestações extra-articulares, edema de articulações, presença precoce de erosões

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Descrição: PIC ETAPA 6-2BIMESTRE
Criado por: Vitória Carolina Bitencourt
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