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Artrite Reumatoide
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Artrite Reumatoide
Doença autoimune, inflamatória crônica
- Sinovite periférica
- Evolui para erosões ósseas com deformidades irreversíveis
- Sinovite periférica
Patologia
- HLA principal fator genético: alelo HLA-DRB1 associada a AR
- Fatores de risco: presença do HLA-DRB1 SE e anticorpos contra peptídeos citrulinados cíclicos
- Provável fatores ambientais como tabagismo e infecção peridontais
Clínica
- Sequelas
- Mão em Z- desvio ulnar dos dedos, desvio radial do punho, subxação
- Deformidade em casa de botão
- Deformidade em pescoço de cisnei
- Atrofia interóssea
- Pannus em metacarpofalangeanas
- Pannus- exsudato inflamatório pela membrana sinovial
- Mão em dorso de camelo
- Varia na sua apresentação clínica, gravidade e prognóstico
- A forma mais comum é a poliartrite simétrica de pequenas e grandes articulações, caracter crônico e destrutivo que compromete a funcionalidade
- Simétrica
- Pequenas articulações das mãos
- Articulações proximais do punho
- Artrose- distais
- Metacarpofalangeanas e Interfalangeanas proximais
- Articulações proximais do punho
- Pés
- Metatarsofalangeanas
- Artrite: edema articular com dor a palpação
- Duração de mais de 6 semanas
- Evolução insidiosa, mas pode ocorrer inicio rápido
- Rigidez matinal- duração maior de 30 minutos
- PPode ser a manifestação inicial da doença e sinal de reativação
- Outras articulações: ombros, cotovelos, joelhos, quadris, tronozelos, temporomandibular e coluna cervical
- Joelho: sinal da tecla do piano- percussão da patela
- Sinovite de punho com acometimento de nervo mediano- manifesta como síndrome do túnel do carpo
- Coluna:
- Subluxação atlantoaxial: mais comum
- Dor cervical crônica- C1 e C2
- Rx de perfil: afastamento do arco anterior do atlas do dente do axis: mais de 3 mm
- Artrodese cirúrgica- fixação
- Impacção atlantoaxial
- Subluxação atlantoaxial: mais comum
- Manifestações sistêmicas
- Fadiga, astenia, febre, mialgia, perda de peso
- Podem preceder ou acompanhar o quadro articular
- Linfadenopatia, nódulos reumatoides, vasculite cutânea, doença intersticial pulmonar, serosite, episclerite e escleromalácia perfurante
- Doentes mais graves e piores prognósticos
- Nódulos: geralmente nas fases extensoras dos cotovelos, normalmente indolores, profundos, infiltração linfociticas, associado ao FR positivo
- Vasculites: inflamação dos vasos sanguíenos de pequeno (infarto periungueal), médio (ulcerações e necrose) associado a altos títutlos de Anti CCP e FR
- Pericardite: assintomático com derrame pericárdio achado no eco
- Derrame pleural: pequeno, estéril, glicose baixa
- Aterogênese acelerada sem necessariamente vasculite
- Síndrome de Sjogren
- Isolada ou associada a artrite reumatoide
- Acometimento oftamológico
- Síndrome seca: Xerostomia e Xeroftalmia
- Infiltração da glândula lacrimal podendo haver perfuração da córnea
- Episclerite e esclerite
- Escleromalácia perfurante: espessamento da esclera e observa diretamente os vasos da coróide
- Síndrome de Felty
- Artrite+neutropenia+esplenomegalia
- Artrite de longa data, grave, com altos tílutos de de FR
- Predisposição a infeção
- AR inicial
- Poliartrite aguda
- Rigidez matinal prolongada- mais de 2 horas
- Sinovite persistente nas mão
- Sequelas
Diagnósticos diferenciais
- Osteoartrite e osteoartrose
- Acomete articulações distais
- Interfalangeanas distais
- Primeira carpometacarpiana
- Primeira metatarsofalangeana
- 2 ou 1 articulação, sem rigidez matinal
- Osteoartrite e osteoartrose
Exames Complementares
- Fator reumatoide
- Se negatico solicitar anti-CCP
- Proteína C reativa
- VHS
- Exames laboratoriais normais não excluem diagnóstico
- Exames adicionais para excluir outros diagnóstico como Fan no lupus
- RX
- Mãos (AP+oblíqua), punhos (AP) e pés (AP +P)
- Deformidade, presença de pannus
- Aumento das partes moles e osteopenia justa articular
- Diminuição do espaço articular e erosões ósseas
- Para o tratamento com metotrexato
- Hemograma, plaquetas, TGO, TGP, anti-HCV, HbsAg, Anti-HIV, creatinina e rx de tórax
- Fator reumatoide
Diagnóstico
- Considerar achado clínico e exames complementares
- Pelo menos uma articulação com sinovite, não explicado por outra doença
- Exclui da avaliação: interfalanges distais a primeira metatarsofalangeana e carpometacarpiana
- ACR- Critérios- pontuação maior que 6
TRATAMENTO
- Iniciado mais breve possível nas primeiras 12 semanas
- Medicamentos Modificadores do Curso da doença MMCDs
- Previne os danos estruturais
- Melhora capacidade funcional
- Paciente com mais de 6 pontos nos critérios e excluidos outros diagnóstico
- inicio o tratamento na APS - METOTREXATO
- Contraindicação ou artrite indiferenciada- não fecha o diagnótico
- Antimaláricos
- Hidroxicloroquina e cloroquina
- O especialista substitui por outro MMCDs
- Antimaláricos
- Vacinação
- Calendário deve ser atualizado antes do inicio de tratamento
- Após o uso de imunossupressor atertar-se as vacinas de vírus vivo atenuado como Febre amarela, tríplice, poliomelite, tetra, varicela
- Identificar e tratar os riscos cardiovasculares, incentivar parar o tabagismo para melhor resposta do tratamento
- Dor e edema
- Predinisona 10 mg dia ou antiinflamatório- ibuprofeno de 8 em 8 horas
- Menor dose e menor tempo para alívio dos sintomas
- Corticoide e antiinflamatório necessário por 1 a 2 meses no começo da ação MMCD
- Com a remissão de sintomas é feito o desmame
- Suplementar Ca (1200mg) e Vit D (8.000 ui) caso corticoide mais de 3 meses
- MMCDS
- Metrotexato
- Contra-indicação
- Hipersensibilidade, TB sem tratamento, Infecça2o bacteriana e fungica, Hepatite B e C, etilismo, gestação, doença renal crônica, TGO e TGP 3 vezes maior que o normal, neoplasia, supressão de medula
- Não usar na APS
- Citopenias isoladas (anemia, leucopenia ou trombocitopenia) ou bicitopenias
- TGO e TGP acima do normal
- Doença Renal crônica com taxa de filtração glomerular entre 30 e 60ml/min
- Orientações
- Avaliação dos fatores de risco de toxicidade- alcool- nivel educacional; comprometimento, acesso a exames regulares;
- Exames: hemograma, plaquetas, TGO, TGP, creatinina, raio-x de to1rax, anti-HIV, HbSAg e doença renal crônica
- Avaliar as contra indicações
- Mulheres devem usar ACO e homens não devem conceber, caso queiram devem parar antes, 3 meses
- Calendário vacinal deve ser atualizado antes
- Uso
- Comprimidos, injeção SC ou IM- tomar 1 vez na semana
- Iniciar com 10 a 15 mg oral- aumentar 5 mg a cada 1 mês de acordo com a resposta
- Remissão clínica obtida em 6 meses
- Eventos adversos
- anemia, neutropenia, nauseas, vomitos, mucosite, elevação de enzimas de enximas hepáticas e penumonia intesrticial
- Acompanhamento
- Consultas mensais no inicio, com dose estável aumentar para cada 3 meses
- Solicitar TGO, TGP, hemograma, plaquetas
- Avaliar a evolução da artrite, avaliando a dor e o edema/ e avaliar a atividade da doença pelo VHS. e PCR
- Atenção as infecções
- Suspensão do medicamento
- pneumonia intersticial, nauseas e vômitos graves, supressão medular, aumento de TGO e TGP 3 vezes do normal
- Diminuir a dose
- Caso manifestação moderada com citopenia isolada e na progressão dessa, suspender
- Elevação de TGO e TGP 1 a 3 vezes que o normal, caso persista, suspender
- Consultas mensais no inicio, com dose estável aumentar para cada 3 meses
- Contra-indicação
- Hidroxicloroquina
- Retinopatia (não é necessário avaliação do oftalmo) , hipersensibilidade e cardiopatia
- Consultas mensais, se não houver queixas as consultas são trimestrais
- Avaliação oftalmológica dentro do primeiro ano de início e anualmente após 5 anos de medicação
- FALHA NA MONOTERAPIA
- Após 3 meses de tratamento otimizado com dose plenas, substitui o MMCD ou adiciona
- Sulfassazina e leflunomida
- Após 6 meses e dois esquemas eu posso adicionar MMCD biológicos
- Imunomoduladores- Anti-TNF alfa
- Certolizumabe, rituzimabe, etanercepte
- Imunomoduladores- Anti-TNF alfa
- Após 3 meses de tratamento otimizado com dose plenas, substitui o MMCD ou adiciona
- Metrotexato
Quando encaminhar
- No diagnóstico com 6 ou mais pontos ou em caso de alta suspeita, com 3 ou mais articulações comprometidas, rigidez matinal e teste de squezze positivo
Epidemiologia
- Prevalência de 1% na pop brasileira adulta
- Pico de incidência entre 30 e 50 anos
- Acomete 3 vezes mais mulheres do que homens
Na APS
- Janela de oportunidade terapeutica: os 12 primeiros meses, especialmente nas 12 primeiras semanas
- Melhor prognóstico
- Tratamento precoce básico e encaminhamento para o reumatologista
- Janela de oportunidade terapeutica: os 12 primeiros meses, especialmente nas 12 primeiras semanas
EXAME FÍSICO
- Palpação de todas as articulações
- Teste do aperto- Squeeze test
- Comprimi as articulações metacarpolfalangeanas e metatarsofalangeanas
Fatores de mau prognóstico
- mulheres, tabagismo, baixo nível socioeconômico, início da doença em idade precoce, altos níveis de FR e anti-CCP, provas inflamatórias elevadas, manifestações extra-articulares, edema de articulações, presença precoce de erosões