CIRUGÍAS OFTALMOLÓGICAS

CIRUGÍAS OFTALMOLÓGICAS

1. ANATOMÍA OCULAR

   • El ojo es el órgano de la visión, es un órgano par, localizado en la cavidad orbitaria junto con sus anexos en una relación anatómica compleja. De una forma casi esférica se distinguen en él un polo anterior, uno posterior, el ecuador y dos hemisferios (anterior y posterior). El ojo pesa 7 a 7,5 gr.
     • Conformado por tres capas:1.- Córnea-esclerótica, que es la capa más resistente, 2.- La Úvea, que está compuesta por el iris, el cuerpo ciliar y la coroides que es de naturaleza vascular y 3.- La Retina, capa neurosensorial encargada de recibir los estímulos luminosos y llevarlos a través del nervio óptico para ser traducidos en imágenes en el cerebro.
       • Además encontramos en el contenido ocular al humor acuoso y al humor vítreo. El primero ocupa la cámara anterior y posterior, delimitadas la primera por la cara posterior de la córnea y cara anterior del iris; y la segunda por la cara posterior del iris y la cara anterior del cristalino. Posterior al cristalino se encuentra el humor vítreo, un gel transparente que le da volumen al globo ocular. Los anexos del ojo están constituidos por los párpados, cejas, conjuntiva, músculos extraoculares, glándulas y vías lagrimales.
   • ÓRBITA: Las órbitas son dos cavidades óseas entre el cráneo y la cara con forma de pirámides cuadrangulares truncadas con base anterior, cuyo eje se dirige oblicuamente de adelante hacia atrás y de afuera hacia dentro. La base de la órbita tiene 40 mm en eje horizontal y 36 mm en el vertical. Tiene un volumen promedio de 30 ml. En el reborde orbitario superior se encuentra la escotadura supraorbitaria; en el inferior el agujero infraorbitario y por arriba y adentro la fosita troclear para la polea del músculo oblicuo superior
     • SISTEMA LAGRIMAL: El sistema lagrimal está compuesto por las glándulas y vías lagrimales. La glándula lagrimal principal tiene dos porciones: orbitaria y palpebral situadas en el ángulo superoexterno de la órbita en la fosita lagrimal. La glándula orbitaria o principal tiene aspecto lobulado y mide aproximadamente 20 x 16 x 2 mm. Por su cara inferior ingresan la vena, la arteria y el nervio lagrimal. La vena lagrimal se comunica con la vena oftálmica superior y ésta a su vez con el seno cavernoso.
       • La vía lagrimal está compuesta por: 1: Puntos lagrimales: superior e inferior con un diámetro de 0,3 a 0,5 mm 2: Canalículos lagrimales con una longitud de 8 mm y un diámetro de 0,3 mm 3: Canalículo común o canal de unión con un diámetro de 1 mm 4: Saco lagrimal: Diámetro de 4 mm 5: Canal lacrimonasal de 12 mm de longitud 6:Meato inferior
       • CÓRNEA: Parte de la túnica fibrosa del ojo, es la que conforma la porción anterior. Es un casquete de esfera transparente debido al arreglo uniforme de sus lamelas de colágeno. Mide aproximadamente 12,5 a 11,5 mm de diámetro, con un espesor central de 0,52 mm que periféricamente aumenta a 0,65 mm. El tercio central se denomina zona óptica, el cual es casi esférico con un radio de curvatura promedio de 43 dioptrias, lo que representa el 70% del poder refractivo del ojo.
         • ESCLERÓTICA Está formada por colágeno y fibras elásticas, es la capa protectora del ojo. La epiesclerótica consta de tejido conjuntivo, pero a diferencia de la esclerótica está vascularizada y es responsable en parte de la nutrición de la esclerótica, además de proporcionar la respuesta celular a la inflamación. El espesor de la esclerótica varía desde 0,3 mm inmediatamente por detrás de la inserción de los músculos rectos, hasta 1-1,35 mm en el polo posterior. Por delante, en el limbo el espesor es de 0,6mm y en el ecuador varía entre 0,4 y 0,6 mm. La esclerótica está cubierta por la Cápsula de Tenon. Se trata de una estructura fibroelástica que actúa como una membrana sinovial, para el movimiento suave del ojo.
           • CONJUNTIVA: La conjuntiva es la mucosa transparente que cubre las superficies internas de los párpados, forma el fórnix o fondo de saco y se refleja sobre la esclerótica anterior antes de finalizar en el limbo, donde continúa con el epitelio corneal (Porción bulbar). La inervación procede fundamentalmente de la rama oftálmica del trigémino, pero una porción variable de la conjuntiva inferior está inervada por ramas de la división maxilar. La conjuntiva palpebral inferior es más gruesa que la conjuntiva bulbar y está muy vascularizada.
             • MÚSCULOS EXTRAOCULARES: Los músculos extraoculares son seis. Recto interno o medio, recto externo o lateral, recto superior, recto inferior, oblicuo superior o mayor y oblicuo inferior o menor. Cinco de ellos tienen origen en el vértice de la órbita (los músculos rectos y el músculo oblicuo superior), mientras sólo uno, el músculo oblicuo inferior nace en la parte anterior de la órbita. Los cuatro rectos y el oblicuo superior lo hacen por un tendón común: el anillo de Zinn. Entre ellos, se forma un espacio denominado cono muscular, dentro del cual cursan el nervio óptico, la arteria oftálmica, venas, nervios ciliares, nervios oculomotores y el simpático. Dentro del cono muscular se halla también el Ganglio Ciliar (Lámina 1, Foto 4). El recto medio es el más corto de los rectos. El recto superior cursa todo su recorrido debajo del músculo elevador del párpado superior, con el que establece íntima relación a nivel de sus vainas musculares.
               • Ángulo iridocorneal Esta región es un lugar importante de salida del humor acuoso y de eritrocitos, aparte de su interés quirúrgico. Esta área está entre la córnea-esclera y el iris-cuerpo ciliar, continuándose con la malla trabecular, el conducto Schlemm, conductos colectores o venas acuosas. La malla trabecular consta de las siguientes partes: 1. Trabeculado uveal 2. Trabeculado córneo escleral 3. Tejido yuxtacanalicular 4. Células endoteliales: pared interna del canal de Schlemm
               • CRISTALINO: El cristalino está situado detrás del iris, con su cara posterior encajada en el cuerpo vítreo. No tiene aporte sanguíneo, ni inervación, crece en peso y tamaño ya que no pierde células. Tiene 2/3 de agua y 1/3 de proteínas, el papel fundamental es el de enfocar la luz sobre la retina.
                 • Las regiones morfológicas son: 1. Cápsula acelular 2. Epitelio del cristalino (solamente anterior) 3. Células fibrosas de la corteza externa (anterior y posterior) 4. Zona nuclear interna o región nuclear, además tiene los ligamentos suspensorios o zónula. La zónula es un sistema de fibras que van del cuerpo ciliar al cristalino, de esta forma mantiene al cristalino en su posición y le transmite la contracción del músculo ciliar. Las fibras del cristalino tienen forma hexagonal y se disponen en capas como la piel de una cebolla.
                 • VÍTREO: El vítreo es una sustancia transparente semilíquida, que se ubica detrás del cristalino y delante de la retina. Su volumen es de 4 ml, forma el 80% del globo ocular. El colágeno es la principal proteína del vítreo. El colágeno y el ácido hialurónico son los componentes fundamentales del vítreo. La base del vítreo se extiende 1,5 a 2 mm anterior a la ora serrata y 1 a 3 mm posterior a la ora serrata. Tiene una corteza, que es la corteza vítrea que se define como caparazón periférico del vítreo. Su longitud axial es de 16,5 mm y está compuesto fundamentalmente por agua (98%). El ácido hialurónico es el principal glucosaminoglicano del vítreo. El vítreo está formado por mallas de moléculas de ácido hialurónico y fibrillas de colágeno. Los componentes inorgánicos del vítreo son el Na, K, Ca, Mg, Cl, fosfato, sulfato y bicarbonato. El vítreo es una masa gelatinosa, que no se separa fácilmente de la retina
                   • RETINA: La retina es la capa más interna de las tres membranas que constituyen el globo ocular, embriológicamente es la única que tiene un origen neural. Se extiende desde la ora serrata hasta la papila. La retina es una membrana delicada, transparente, que después de la muerte se edematiza rápidamente y se vuelve blanquecina. Su cara externa está en contacto con la coroides por medio de su epitelio pigmentario, esta adherencia no es sólida. Existen fuertes áreas de adherencia alrededor de la papila y a nivel de la ora serrata. Su cara interna se halla en contacto con el vítreo, al que se adhiere en la región de la ora a nivel de la base del vítreo.
                     • La retina está formada por diez capas que son, de afuera hacia dentro: 1. Epitelio pigmentado 2. Capa de conos y bastones 3. Membrana limitante externa 4. Capa nuclear externa 5. Capa plexiforme externa 6. Capa nuclear interna 7. Capa plexiforme interna 8. Capa de células ganglionares 9. Capa de fibras nerviosas 10. Membrana limitante interna
                       • Es importante citar dos áreas especiales de la retina: 1. La Fóvea 2. La Papila o disco La fóvea está a 3-4 mm de la papila en dirección temporal, donde la retina tiene sólo la mitad de su espesor habitual y existe la máxima concentración de fotorreceptores, casi todos ellos conos. La papila o disco, donde los axones ganglionares se reúnen para formar el nervio óptico. La papila no tiene funciones de percepción y constituye la mancha ciega.
                     • NERVIO ÓPTICO: El nervio óptico se extiende desde la lámina cribosa hasta el quiasma
                       • Presenta cuatro porciones: 1. Intraescleral: 0,5 mm 2. Orbitaria: 30 mm 3. Intracanalicular: 7 mm 4. Intracraneana: 14 mm
         • Histológicamente presenta cinco capas: 1. Epitelio 2. Capa de Bowman 3. Estroma 4. Membrana de Descemet 5. Endotelio
           • Además cuenta con la película lagrimal que tiene un espesor de 7 m y consta de tres capas: Capa lipídica.- secretada por las glándulas de Meibomio. Retrasan la evaporación. Capa acuosa.- secretada por las glándulas lagrimales: O2 y nutrición. Capa mucinosa.- Células caliciformes conjuntivales: sustento a la película lagrimal.

2. VALORACIÓN

   • La valoración empieza con una exploración oftalmológica básica que incluye la medida de la agudeza visual y de la refracción del paciente, un examen con lámpara de hendidura del segmento anterior y posterior del ojo, y la medición de la presión intraocular. Una vez realizada la exploración básica, y tras definir con el paciente sus necesidades y expectativas visuales, se realiza otra serie de pruebas más específicas ya orientadas a determinar el procedimiento quirúrgico más adecuado en su caso.
   • RISGOS
     • Ojos secos
       • Resplandores, halos y visión doble
         • Subcorrecciones.
           • Astigmatismo
             • Problemas con colgajos
               • Regresión
                 • Cambios o pérdida de la visión

3. PLAN DE INTERVENCIÓN

   • PREOPERATORIA
     • Se trata una revisión sobre las actuaciones que realiza Enfermería para preparar al paciente que va a ser sometido a una cirugía y prevenir posibles complicaciones dentro del postoperatorio. Proporcionar información al paciente antes de un procedimiento quirúrgico favorece un ambiente de confianza hacia el personal y ayuda a mejorar la comunicación, además de disminuir la ansiedad prequirúrgica.
       • • Recepción del paciente en antequirófano. • Presentación del equipo que va a participar en su proceso. • Revisar historia clínica y protocolos preoperatorios • Confirmar el ojo a operar, aspecto y grado de midriasis, continuando si fuera necesario con pauta de dilatación habitual. • Tranquilizar al paciente, en la medida de lo posible, informándole de forma sencilla y comprensible del proceso que se va a seguir • Trasladar al paciente a la mesa quirúrgica
   • TRANSOPERATORIO
     • ANESTESIA • General: en la mayoría de los casos • Local y sedación: se realizara en algunas cirugías esclerales • Posición: decúbito supino, con la cabeza con cinta adhesiva;
   • POSTOPERATORIO
     • – Ayudarlo a recuperarse de los efectos de la anestesia. – Valorar su estado fisiológico con frecuencia. – Vigilar si hay complicaciones. – Tratar el dolor. – En los primeros momentos tras la cirugía, las principales preocupaciones incluyen ventilación adecuada, estabilidad hemodinámica, dolor en la zona operada, integridad del sitio quirúrgico, náuseas y vómitos y estado neurológico. – Recordar al paciente y a la familia el procedimiento quirúrgico realizado y cualquier cambio permanente en la estructura o funcionamiento anatómicos, así como las intervenciones para adaptarse a ellos, complicaciones potenciales y sus signos y síntomas, el régimen terapéutico en lo referente a medicamentos, dieta, actividades a evitar, cuidado de la herida, y las citas con el cirujano

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