Apendicitis

Apendicitis

1. La apendicitis aguda constituye la principal causa de abdomen agudo quirúrgico en edad pediátrica

2. Su incidencia a lo largo de toda la vida de un ser humano ha sido estimada en 8,7% en los hombres y 6,7% en las mujeres.

   • La incidencia va creciendo progresivamente de acuerdo a la edad, desde el período neonatal hasta la adolescencia, y alcanza el pico máximo entre los 12 y 18 años.

3. Etiopatogenia

   • La apendicitis constituye una versión de una diverticulitis, en la cual el apéndice representa un largo divertículo con una luz estrecha.
     • La inflamación del apéndice resulta de una obstrucción de su luz ya sea por materia fecal espesada (fecalito), hiperplasia linfoidea, cuerpo extraño, parásitos, tumor carcinoide, etc.
     • • Hiperplasia linfoidea. • Fecalito. • Cuerpo extraño. • Parásito. • Tumor carcinoide.
     • Infección
       • Yersinia, salmonella, shigella, virus de la parotiditis, coxsackie virus B, adenovirus, actinomyces, etc

4. Se reconocen cuatro estadios evolutivos en una apendicitis

   • a. Apendicitis congestiva o catarral. b. Apendicitis flegmonosa o supurada. c. Apendicitis gangrenosa o microscópicamente perforada. d. Apendicitis perforada.
   • Otra forma de clasificar los cuadros de apendicitis, es agrupando pacientes con apendicitis simple, y pacientes con apendicitis complicada con absceso y/o perforación, y/o masa inflamatoria (plastrón apendicular) Otros incluyen a la apendicitis gangrenosa como variante de apendicitis complicada.

5. PRESENTACIÓN CLÍNICA

   • Cuadro clínico inicial
     • Evolución no mayor de 24-36 horas.
       • • Inapetencia. • Dolor periumbilical y luego en fosa ilíaca derecha. • Nauseas y/o vómitos. • Estado subfebril y luego hipertermia, 37,5°-38,5°.
         • En su forma más simple y clásica, la apendicitis comienza con inapetencia y dolor periumbilical. Es importante tener en cuenta que la inflamación de cualquier sector del intestino medio causará tal sintomatología.
           • Con el transcurso de las horas, el dolor periumbilical migra hacia la fosa ilíaca derecha, por irritación del peritoneo adyacente, lo que refleja un estadio más avanzado de la enfermedad.
           • El dolor suele ser continuo, de intensidad creciente, a veces irradiado hacia hipogastrio o zona lumbar derecha, y aumenta con el movimiento y dificulta la marcha, obligando al paciente a adoptar una actitud incurvada hacia delante y a la derecha.
           • La presencia de diarrea puede sugerir perforación apendicular o apendicitis pelviana con irritación de recto, y en general desvía el diagnóstico hacia gastroenteritis.
           • La administración de analgésicos suele atenuar estos primeros signos y síntomas, y puede llevar a demorar el diagnóstico.

6. Estadios avanzados

   • Evolución mayor de 36-48 hs.
   • Si el paciente no es diagnosticado y tratado a tiempo aparecen:
     • Cierto compromiso del estado general (facies séptica, taquipnea, taquicardia, deshidratación, aliento cetónico).
     • Dolor más generalizado (flanco, fosa ilíaca derecha, hipogastrio, flanco contralateral, o generalizado).
     • Hipertermia mayor de 38-38,5°
     • Palpación de una masa tumoral en flanco derecho, fosa ilíaca derecha y/o hipogastrio (plastrón).
     • Dolor a la descompresión y defensa más generalizados.

7. Semiología abdominal y diagnóstico

   • El signo físico más importante es el dolor localizado en la fosa ilíaca derecha, con máxima intensidad en el punto de Mc Burney
     • Este dolor es espontáneo y palpatorio, y aumenta con la compresión, la descompresión, la flexión del psoas, la compresión en fosa iliaca izquierda, y el movimiento.
   • A medida que el proceso inflamatorio avanza aparecen contractura, defensa muscular y reacción peritoneal, primero focalizados en fosa ilíaca derecha y con el transcurso de muchas horas se generalizan, primero a las zonas circundantes y luego al resto del abdomen.
   • La palpación de una masa palpable en fosa ilíaca derecha y/o hipogastrio, junto al cuadro clínico descripto, es muy sugestiva de plastrón apendicular
   • Suele haber disminución o anulación de los ruidos hidroaéreos en caso de peritonitis y perforación, y aumento de los mismos en caso de gastroenteritis.
   • El diagnóstico de apendicitis aguda es fundamentalmente clínico, siendo los exámenes complementarios muy útiles en los casos dudosos, ya que ayudan a asumir una adecuada decisión terapéutica.
   • Principales entidades clínicas y quirúrgicas que pueden ser confundidas con una apendicitis

8. Laboratorio

   • Lo más común en una apendicitis simple, es encontrar una elevación moderada de los glóbulos blancos con cifras de entre 10.000 y 20.000/mm3 , con neutrofilia y linfopenia.
   • Una marcada leucocitosis (cifras de recuento de entre 20.000 y 30.000/mm3 ) con cuadro clínico compatible, es muy sugestiva de perforación apendicular.

9. Estudios por imágenes

   • En niños con apendicitis no perforada, la radiografía simple de abdomen puede mostrar la presencia de un fecalito (5%-15%), íleo regional –asa centinela–, borramiento del borde derecho del psoas, y posición antálgica de la columna lumbar
     • En niños con apendicitis perforada puede objetivar aire libre fuera de la luz intestinal, aumento de la distancia de separación entre la luz intestinal y la grasa extraperitoneal
   • La ecografía ofrece múltiples ventajas: puede ser hecha en la cama del paciente, no es invasiva, no requiere contraste, y no emite radiación, tiene si la desventaja de ser operador dependiente
     • Los signos ecográficos de apendicitis son: dolor en la zona ante la compresión del ecógrafo, apéndice lleno de líquido y no compresible, diámetro mayor de 6 mm, presencia de un apendicolito, aumento de la ecogenicidad pericecal por la inflamación, y presencia de líquido periapendicular o pericecal1

10. Tratamiento

    • a. Fluidos endovenosos en cantidad adecuada en relación a su estado de hidratación. b. Analgésicos endovenosos. c. Antibióticos endovenosos preoperatorios que cubran un amplio espectro de organismos gastro-intestinales dado que está demostrado que el uso de antibióticos endovenosos preoperatorios reduce la incidencia de abscesos de pared e intraabdominales.
    • Esquema anttibiotico
      • a. Amoxicilina-clavulánico. b. Ampicilina-Sulbactan. c. Bactrin + Metronidazol. d. Ciprofloxacin + Clindamicina.
    • Trtatamiento quirurgico
      • Apendicectomia
      • Abordaje laparoscópico

11. Angel Marroquin Mozart Manuel

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