Caso de Felipe

Caso de Felipe

1. Parte 1

   • Padecimiento actual: Desde hace 4 días presenta ecalofríos, disnea y tos productiva con flemas amarillo verdosas de predominio matutino
     • Exploración física
       • Signos vitales: Talla; 1.70, Peso; 90kg, TA; 148/90
         • Probable HAS
         • IMC: >31
           • Obesidad grado 1
             • Tx: Dieta alta en fibra, baja en carbohuidratos y sodio
       • Oídos: OI: Tapón de cerumen en conducto auditivo externo. OD: Membrana hiperemica y exudado purulento
         • Otitis media aguda
           • Presencia de inflamación en el oído acompañada de incio súbito de signos y síntomas de inflamación de oído medio: fiebre, irritabilidad, anorexia, otalgia y vómito.
             • Tx: Amoxicilina 500mg VO c/8h por 10 días
               • Bactericida, inhibe la biosíntesis del mucopéptido de la pared celular bacteriana
           • Principales gentes causales: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis
       • Tórax: Ruidos cardiacos disminuidos en intensidad, soplo sistolico tricuspideo, aumento de las vibraciones vocales en región infraescapular izquierda, submatidez en área afectada, disminución del murmullo vesicular, estertores subcrepitantes espiratorios.
         • Integra sìndrome de condensación
       • Complexión endomorfica, cianosis central
   • APNP: 60 años, empresario, residente del D.F.
     • APP: Tabaquismo, cuadros respiratorios similares de mas de 3 meses, roncador, aumento de peso desde hace 10 años.
       • Indice tabáquico: 46 (riesgo alto de EPOC)
         • Fisiopatología de EPOC: Esta enfermedad provoca cambios en los cuatro compartimientos de los pulmones: vías centrales, periféricas, parénquima pulmonar y vasculatura pulmonar.El humo del tabaco y otras partículas nocivas inhaladas causan una respuesta inflamatoria que ocasiona lesiones características. Existe desequilibrio entre proteinasas y antiproteinasas en los pulmones, así como estrés oxidativo, que da como resultado la hipersecreción mucosa y disfunción ciliar, limitación al flujo de aire e hiperinsuflación, anomalías en el intercambio gaseoso, hipertensión pulmonar, y efectos sistémicos.
           • Variedades: Bronquitis crónica, que se define clínicamente como tos crónica productiva que se presenta por 3 meses durante 2 años seguidos. Enfisema, que se define en términos de anatomía patológica como la presencia del aumento permanente de los espacios distales a los bronquiolos terminales, acompañada por la destrucción de sus paredes.
       • Bronquitis crónica (tos con flemas > 3 meses durante 2 años seguidos)
       • Riesgo SAOS
         • Derivación clinica del sueño

2. Parte 2

   • Fiebre y dificultad para respirar incluso estando en reposo y se incrementa durante la deambulación
     • Probable procesos infeccioso (fiebre)
     • Disnea de grandes esfuerzos
   • Ingreso a terapia intensiva para apoyo mécanico ventilatorio,sedación, relajación y analgesia, terapia antimicrobioticay esteroide sistemico por 10 días
     • Al 11 día : Signos vitales alterados: TA 130/90, FC: 88 lpm y Temp: 36.6°C, clínicamente sin estertores ni siilancias en tórax. En la citometria la leucocitosis reitio y recupero el equilibrio ácido base
       • Se retira sedación para progresar ventilación
     • Tx con Metilprednisolona 125mg IV c/6h
       • Esteroide sintético, del grupo de los glucocorticoides que se utiliza en medicina por sus propiedades inmunosupresoras y anti-inflamatorias.
     • Tx con Levofloxacino 750 mg IV c/24h
       • Fluoroquinolona con acción bactericida de amplio espectro, activas contra una gran variedad de gérmenes grampositivos y gramnegativosque actúa a nivel intracelular inhibiendo la enzima DNA girasa y topoisomerasa IV.
         • Tx para Neumonía que no cede con Amoxicilina
   • Biometria Hematica: Hb 20g/dL, Hto 60%, Eritrocitos 6.5x10/mm, Leucocitos 12 000.
     • Poliglobulia
       • Por estímulo sobre la masa eritrocitaria que es producido por la eritropoyesis que se genera como consecuencia de los episodios de desaturación.
     • Leucocitosis (secundaria a neumonía)
   • Rx de Tórax: Horizontalización de espacios intercostales y aumento de la trama vascular. Imagen radiopaca en lóbulo inferir izquierdo y abatamiento en ambos diafragmas
     • Rx en EPOC:: Hiperinsuflación con descenso o aplanamiento diafragmático • Aumento del espacio retroesternal • Esternón inclinado anteriormente • Cifosis dorsal • Costillas horizontalizadas • Atrapamiento aéreo • Corazón pequeño y vertical • Arterias hiliares normales o prominentes • Oligohemia: disminución de calibre de los vasos periféricos
     • Neumonía
   • Gasometría: pH 7.21, PaO2 53mmHg, PaCO2 58 mmHg, SatO2 72%.
     • Con criterios gasometricos para intubación inmediata: pH<7.25, PaCO2>50 y PaO2<60
       • Intubacion
     • Acidosis respiratoria hipoxemica aguda
       • Acidemia, hipercapnia, hipoxemia
   • Regresa a urgencias 3 días después con escalofríos y tos productiva con empeoramiento
   • Exploración física
     • Auscultación: Hipoventilación ambos pulmones, estertores subcrepitantes espiratorios region infraescapular izquierda. Ruidos cardiácos rítmicos con soplo mesotelesistolico pulmonar áspero y desdoblamiento fijo intenso iip
       • Cor pulmonale secundario a EPOC
         • Hipertrofia y dilatación del ventrículo derecho secundarias al aumento de la presión pulmonar que producen enfermedades del parénquima y/o la vasculatura pulmonar sin relación con el lado izquierdo del corazón.La EPOC es responsable del 80-90% de los casos.
     • Inspección: Cianosis central, retracción xifoidea, uso de músculos accesorios en inspiración, disociación toracoabdominal. Palpación: Vibraciones vocales aumentadas en base pulmonar izquierda .Percusión: submatidez. Percusión: submatidez,
       • Sx de Insuficiencia respiratoria aguda y exacerbación de EPOC
     • Signos vitales: TA 146/94, FR 22 rpm, Temperatura 39ª.
       • HAS grado 1
       • Taquipnea

3. Parte 3

   • Valoracion en un mes por MI
     • Ecocardiograma
       • Presion pulmonar media 50 mmHg
         • Hipertension pulmonar
     • Espirometría
       • FEV1/FEvC 0.5
         • <.70.Patrón obstructivo (Confirmación de EPOC)
       • FEV1 40%
         • EPOC grado 3- Grave
           • TX: Broncodilatador + esteroide inhalado (salmeterol/fluticasona 25/50 ug) Oxigeno a 7.3 kPa (55mmHg) min 15hxdia y salbutamol 100 ug inhalado en caso de falta severa de aire.
             • Derivación a clinica del tabaquismo
     • Gasometria: PaO2 50mmHg, SatO2 84%. BH: Hto 60%
       • Policitemia secundaria a EPOC e hipoxemia
   • Rx: Imagen radiopaca en lobulo izquierdo.
     • Secundaria a neumonía
   • ECG
     • AQRS a 100º
       • Corazón desviado a la derecha
     • Onda p pulmonar
       • Cor pulmonale secundario a EPOC a causa de dilatación de AD
     • TIDI 0.04 seg en V1,
       • >0.035 - HVD
     • Indice de Lewis -20mm,
       • <-14mm - HVD
     • Indice de Cabrera 0.83 (HVD)
   • Gasometría: pH 7.3, PaO2 82, PaCO2 48, SatO2 91%, HCO3 24.1
     • Acidosis respiratoria aguda
   • Extubación y alta de UCI

4. Dx: EPOC, exacerbación de EPOC , Sx de condensación por neumonía, otitis media, infección de vías respiratorias bajas, obesidad grado 1, HTA grado 1, Cor pulmonale, HTP, HVD, Insuficiencia respiratoria aguda, Ácidosis respiratoria. Leucositosis, poliglobulia

5. Mejia Velasco Carolina