Sesión 15: Puerperio, infección puerperal y trastornos puerperales diferentes a la infección

Sesión 15: Puerperio, infección puerperal y trastornos puerperales diferentes a la infección

1. Cambios fisiológicos

   • Útero
     • Obliteración de vasos sanguíneos.
     • Involución uterina
       • Puerperio inmediato pesa 1000 g * Para 4°sem pesa <=100g
     • Por ecografía
       • * 5° sem *<LA *<Gas en cavidad endometrial *>Resistencia vascular de A. Uterina
   • CU y segmento uterino inf
     • CU se contrae lentamente,, para 1ra semana se cierra ofificio.
   • Vagina y orificio vaginal
     • 3a semana reaparecen arrugas *Himen forma carúnculas multiformes. *Proliferación de epitelio vagianal 4-6 sem.
   • Entuertos
     • Útero tiene contracciones vigorosas a determinados intervalos
   • Loquios
     • Al inicio del puerperio. Desprendimiento de tej. decidual origina secreciones vaginales, por 4-8 semanas
       • Loquia rubra: Primeros días. Color rojo
       • Loquia serosa: 3-4 día. Pálida
       • Loquia alba: 10° día. Leucocitos y reducción de líquidos . Coloración blanquecina o amarilla
   • Regeneración endometrial
     • Regeneración total 16° día. 2°-3° día posparto decidua forma:
       • Capa superficial: Se necrosa y desprende como loquios
       • Capa Basal: Permanece integra, da origen a endometrio nuevo, hay proliferación de vestigios glandulares endometriales y estroma.
   • Subinvolución
     • Interrupción o retraso de involución.
       • *Loquios prolongados *Hemorragia uterina irregular o excesiva
         • Retención de restos placentarios
         • Infección pélvica
   • Involución del sitio de inserción placentaria
     • 6 sem para extrusicón completa de sitio placentario.
   • Hemorragia puerperal tardía
     • *Pérdida sanguínea a las 24 h a 12 sem posparto: !% de mujeres. *Hay necrosis, fibrina, formación de "Pólipo placentario". *Tx->Legrado
       • Sí px estable con US con cavidad vacía; Tx con oxitocina, ergonovina, metilergonovina o análogo de PGs+ antimicorbiano.
   • Vías urinarias
     • Vejiga
       • *>Capacidad y hay insensibilidad relativa a la presión interior.
         • Sobredistensión
         • Vaciamiento incompleto
         • Exceso de orina residual: Infecciones
     • Incontinencia 14%
   • Pared abdominal
     • Estrías y pared abdominal flácida y blanda
     • Perdida ponderal
       • 5-6 kg por parto * 6 meses alcanza su peso

2. Infección puerperal

   • * Infección bacteriana del aparato genital después del parto. 13% de muertes posparto
   • Fiebre puerperal
     • T°: >=38° C *Una T°>39°C a las 24 h posparto a menudo es por infección pélvica por Estreptococo del grupo A.
   • Infección uterina (Metritis con celulitis pélvica)
     • Factores predisponentes
       • Parto Vaginal: *TDP prolongado *Exploraciones múltiples *RPM *Corioamnionitis *Extracción manual de placenta
       • Cesárea: *RPM * TDP prolongado *Vigilancia fetal interna
       • Otros: Obesidad, inducción prolongada de TDP, nuliparidad, LA meconial, cesárea por emb. múltiple, juvetud materna, bajo nivel socioeconómico
     • Microorganismos más comunes; Polimicrobiana
     • Clínica: Fiebre, 30°-39°C *Dolor abdominal, hipersensibilida parametrial durante exploración bimanual. Leucocitosis 15 000 a 30 000nL
   • Dehiscencia de herida
     • *Separación de la fascia. Requiere cierre secundario. 1/300. *La mayoría al 5° día posoperatorio
   • Fascitis necrosante
     • *Infección grave, poco común. *Mortalidad elevada. *Necrosis de tejidos, infección polimicrobiana. *Tx: Antibióticos de amplio espectro + desbridamiento aponeurótico rápido y amplio hasta encontrar tej. sangranre. Letal en 50% de los casos.
   • Peritonintis
     • Infrecuente tras cesárea *Anteceden metritis, necrosis de incisión uterina y dehiscencia *Ppal dato: rigidez abdominal, dolor abdominal, íleo adinámico, distensión intestinal
   • Tromboflebitis pélvica séptica
     • Infección puerperal extendida por trayectos venosos, provoca trambosis. Se extiende a venas ováricas pues drena en parte sup. del útero, al sitio de inserción placentaria. 25% de las veces los coagulos se extienden hacia VCI y V. Renal
   • Absceso pélvico
     • Flemón parametrial supurativo que forma tumor flucturante del lig. ancho que sobresale por arriba del lig. inguinal Puede disecarse en dirección anterior.. *Tx drenaje con aguja guiado con TAC.
   • Flemón parametrial
     • Celulitis parametrial pronunciada, forma área de induración dentro de las hojas de lig. ancho. *Fiebre por >72h con tx i.v. *Unilateral, limita con región parametrial en la base del lig. ancho *Extensión + común hacia lateral. *Tx: antimicrobiano de amplio espectro. Ante sospecha de necrosis incisión uterina: histerectomía + desbridamiento quirúrgico.
   • Sx de choque tóxico
     • Enfermedad febril aguda con alteracioens graves de varios aparatos y sistemas. 10-15% de mortalidad *Se acompaña de fiebre, náuseas, confusión mental, cefalea, eritema macular difuso, edema subcutáneo, vómito, diarrea líquida, hemoconcentración. *Insuficiencia renal, hepática, CID y colapso circulatorio.
       • *S. aureus: toxína de Síndrome de choque tóxico tipo 1, que causa lesión endotelial intensa. Toxina activa al 5-30% de las Células T pra precipitar la "tormenta de citocinas". *Estreptococo hemolítico B del Grupo A, serotipo M1 y M3: Sx de choque tóxico estreptocócico

3. Duración 4-6 sem post-parto

4. Lactancia

   • Aspectos generales
     • 15-25 lóbulos en c/mama. *Disposicón radial, separados por grasa. *Lóbulo- Lobulillos- Alveólos
   • Leche materna
     • Calostro
       • Líq. color amarillo limón *5° día- 4sem *Rico en minerales y aa, proteínas y globulinas (IgA)
     • Leche madura
       • Suspensión de grasas y proteínas en solución de carbohidratos y minerales. 600 ml/ d *Todas las vitaminas excepto Vit K
   • Beneficios
     • *< Ca de mama *. >Inteligencia *>Retención de peso posparto
   • Ingurgitación mamaria
     • Máx en 3°-5° día *Dolor intenso. *Tx: Compresas heladas, analgésicos orales c/12-24 h
   • Fiebre de lactancia
     • 37.8-39.0°C *13% de puerperas * Raro > 4-16 h
   • Contraindicaciones
     • *Uso de sustancias ilícitas *Alcoholismo *RN con galactosemia *VIH *TB activa sin Tx *Tx contra Ca de Mama
   • Enfermedadees de la mama
     • Mastitis
       • *Infección paranquimatosa de G. mamarias. 40% por S. aureus. Tx: antibiótico
     • Absceso mamario
       • * 0.1%. 48-72 h de tx para mastitis sin mejoría o cuando hay tumoración palpable. Tx. Drenaje qx con anestesia gral.
     • Alteraciones de secreción
       • * Poligalactia: Secreción excesiva *Agalactoa: Ausencia completa
     • Galactocele
       • Conducto galactóforo obstruido por secreciones impactadas y la leche puede acumularse en 1 o + lóbulos. Cantidad excesiva da tumoración fluctuante. Tx: resolución espontánea o aspiración
   • Cuidados de mama
     • *Higiene *Atención de fisuras * LImpiar areola con H2O y jabón suave antes y después de lactar. *Lanolina tópica 24 h o + para irritación y fisuras

5. Atención médica durante puerperio

   • *1a hora posparto: TA y FCF c/ min *Vigilar vol. de hemorragia vaginal. *Deambulación temprana *Cuidado perineal *Vaciamiento vesical. *Atención de depresión posparto *Faja para relajación de pared abdominal * Dieta normal 2h posparto *Madre D(-) con RN D(+) administras inmunoglobulina Anti-D posparto.
     • Alta hospitalaria: *Pato vaginal: 48 h *Cesárea: 96 h

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