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Description
Mind Map by Angeles Villagómez, updated more than 1 year ago
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Created by Angeles Villagómez
over 5 years ago
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PROTOCOLO DE LONDRES
- Protocolo para Investigación y Análisis de Incidentes Clínicos
- Cubre el proceso de investigación, análisis y recomendaciones.
- La teoría que soporta este protocolo y sus aplicaciones se basa en investigaciones realizadas fuera del
campo de la salud.
- Se basa en el modelo organizacional de accidentes de James Reason
- Las decisiones que se toman en los niveles directivo y gerencial de la organización se transmiten hacia
abajo
- Las barreras se diseñan para evitar accidentes o para mitigar las consecuencias de las
fallas
- Organización y cultura,
factores contributivos,
acciones inseguras,
barreras y defensas.
- La primera actividad del proceso de análisis es siempre la identificación de las acciones inseguras en
que incurrieron las personas que tienen a su cargo ejecutar la tarea
- El paso siguiente es considerar el contexto institucional general y las circunstancias en que se
cometieron los errores, las cuales son conocidas como factores contributivos
- El equipo investigador decide a quién entrevistar y es responsable de llevarlas a cabo lo más pronto
posible.
- Conceptos fundamentales
- Acción insegura. Conducta que ocurre durante el proceso de atención en salud, usualmente por acción
u omisión de miembros del equipo. En un incidente pueden estar involucradas una o varias acciones
inseguras.
- Contexto clínico. Condición clínica del paciente en el momento en que se ejecutó la acción
insegura
- Factor contributivo. Condiciones que facilitaron o predispusieron a una acción insegura
- Factor contributivo. Condiciones que facilitaron o predispusieron a una acción insegura
- Contexto clínico. Condición clínica del paciente en el momento en que se ejecutó la acción
insegura
- Acción insegura. Conducta que ocurre durante el proceso de atención en salud, usualmente por acción
u omisión de miembros del equipo. En un incidente pueden estar involucradas una o varias acciones
inseguras.
- Conceptos fundamentales
- Origen: Paciente, tarea y
tecnologpia, indvividuo, equipo de
trabajo, ambiente, organización,
contexto institucional
- Factores: Complejidad y gravedad,
disponibilidad y confiabilidad de
las pruebas diagnósticas,
conocimiento, personal suficiente,
recursos y limitaciones,
economico.
- Factores: Complejidad y gravedad,
disponibilidad y confiabilidad de
las pruebas diagnósticas,
conocimiento, personal suficiente,
recursos y limitaciones,
economico.
- Factor contributivo. Condiciones que facilitaron o predispusieron a una acción insegura
- Identificación y decisión de investigar, selección
del equipo investigador, obtención y organización
de investigación, establecer cronología del
incidente, identificar las acciones inseguras,
identificar factores contributivos y por ultimo
recomendaciones y plan de acción.
- Identificación y decisión de investigar, selección
del equipo investigador, obtención y organización
de investigación, establecer cronología del
incidente, identificar las acciones inseguras,
identificar factores contributivos y por ultimo
recomendaciones y plan de acción.
- La primera actividad del proceso de análisis es siempre la identificación de las acciones inseguras en
que incurrieron las personas que tienen a su cargo ejecutar la tarea
- Las decisiones que se toman en los niveles directivo y gerencial de la organización se transmiten hacia
abajo
- Se basa en el modelo organizacional de accidentes de James Reason
- La teoría que soporta este protocolo y sus aplicaciones se basa en investigaciones realizadas fuera del
campo de la salud.
- Cubre el proceso de investigación, análisis y recomendaciones.
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