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INFECCIONES DEL SNC

Benjamín Dávalos English

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INFECCIONES DEL SNC

MENINGITIS BACTERIANA
- Gérmenes más frecuentes
  - Neisseria meningitidis
  - Streptococo pneumoniae
  - BGN
  - Listeria monocytogenes
    - Inmunodeprimidos, alcohólicos, ancianos
      - Es la segunda en mortalidad (15-30%)
        Romboencefalitis (protuberanciaa + bulbo)
- inflamación aguda de las meninges y espacio subaracnoideo causado por bacterias
- ETIOLOGÍA
  - Recién nacidos
    - streptococo agalactiae
    - BGN
    - Listeria monocytogenes
    - Estafilococo
  - Niños >3 meses, adolescentes, adultos
    - Meningococo <20 años
    - Neumococo >20 años
  - Ancianos
    - Streptocco agalactiae
    - Listeria monocitogenes
- CLÍNICA
  - Cefalea intensa
  - Fiebre
  - Complicaciones agudas
    - Deterioro del nivel de conciencia
    - Paresia del VI par craneal
    - Crisis convulsivas
    - Ictus por vasculitis, vasoespasmo, oclusión venosa
    - Necrosis neuronal
  - Exploración física
    - Signos de irritación meningea
      - Rigidez de nuca
      - Signo de Brudzinski
        flexión de las piernas al flexionar la nuca
      - Signo de kerning
        En decúbito supino y con la cadera flexionada a 90° no puede extender la rodilla
    - Rash petequial (meningococo)
  - Postración, confusión, estupor o coma
  - NEONATOS E INFANTES
    - No específicos
  - NIÑOS
    - fiebre, dolor cefalea intensa, letargia, irritabilidad, confusión, fotofobia, N-V, rigidez de nuca, dolor de espalda, convulsiones
  - Adultos
    - cefalea, rigidez de nuca, fiebre, estado metal alterado
  - >65 años
    - presentación puede ser atípica
      - complicaciones renales o pulmonares
- DIAGNÓSTICO
  - Punción lumbar
    - LCR turbio
      - iniciar tto inmediato
    - tinción gram
      - 80-90% si no hubo antibioterapia previa
    - AG de meningococo, neumococo y haemophilus en LCR
      - Contrainmunoelectroforesis
    - Apariencia
      - Turbia dependiendo de la concentración de células blancas, bacteria, proteínas
    - Conteo de GB
      - 1000-3000 células/mm3
        Hasta 10 es normal
      - 80-90% PMN
    - Glucosa <25-40 mg/dl
    - Proteinas > 100 mg/dl
    - Cultivo positivo <75%
- TRATAMIENTO
  - Ante una meningitis de íquido purulento
    - tratamiento antimicrobiano empírico urgente
  - no se requiere punciones lumbares repetidas para seguir la respuesta al tratamiento
- EPIDEMIOLOGÍA
  - Todo el mundo
  - todas las edades
  - 2013: 16 millones de casos
MENINGITIS TUBERCULOSA
- Manifestación más común de la TB del SNC, ocurre más frecuentemente en niños <1 año
  - al momento de presentación 75% tienen TB pulmonar activa
    - Foco de RICH
    - Diseminación hematógena
- MANIFESTACIONES CLÍNICAS
  - Inicio abrupto o insidioso
    - Fiebre, vómitos, apatía
    - Afectación meningea basilar
      - Compromiso de VI, VII, II
    - cefalea, compromiso de conciencia, signos de irritación meningea, hiponatremia
  - COMPLICACIONES
    - Hidrocefalia
      - prot en LCE > 500 mg/dl
        Bloqueo subaracnoideo
  - Presentación subagus >7d
- DIAGNÓSTICO
  - IMÁGENES
    - TRIADA
      - realce meningeo basilar
      - Infartos supratentoriales
      - Hidrocefalia
  - LCE
    - Principal herramienta de laboratorio
      - realizar seguimiento para establecer respuesta a la terapia
    - ADA > 7 UI
      - Relación ADA2/ADA total > 0,8
  - Baciloscopia
    - BAAR en LCE
      - Resulta muy variable, baja sensibilidad
        requiere 10 000 mo/ml
  - Cultivos
    - Loweinstein jensen
      - 3-8 semanas
    - Middellbrook
    - Medios líquidos
      - 3 semanas
    - MODS
      - 6 días
      - rápido sensible, barato. Entrega infoormación sobre susceptibilidad
- TRATAMIENTO
  - Debe empezarse tto empírico ante sospecha sin esperar confirmación
    - Isoniacida y pirazinamida tienen la mejor penetrancia en el espacio subaracnoideo
  - Pacientes con coinfección VIH
    - iniciar TARV sin considerar CD4
    - Tto TB debe iniciarse primero, seguido de TARV en las 8 primeras semanas
    - Pacientes con CD4<50 iniciar TARV en la primeras 2 semanas de inicio del tto TB
INFECCIONES VIRALES
- ENCEFALITIS HERPÉTICA
  - CLÍNICA
    - Síntomas de meningitis aguda (+)
    - Síntomas de encefalitis: disminución de nivel de conciencia, confusión mental, crisis epilépticas, signos focales cerebrales
  - LOCALIZACIÓN
    - LÓBULOS TEMPORALES Y REGIÓN BASAL DE LOS LÓBULOS FRONTALES
  - ETIOLOGÍA
    - >casos Herpes virus tipo I
      - Produce herpes recurrente labial
    - Herpes virus tipo 2
      - Periodo neonatal
    - Varicela zoster o VVH6 o VVH7
  - DIAGNÓSTICO
    - LCR
      - Pleocitosis linfocitaria
      - Puede haber hematíaes
      - Proteinorraquia normal o ligeramente elevada
      - Glucorraquia normal
    - EEG
      - ondas agudas periódicas sobre el lóbulo temporal
    - TAC
      - POCO SENSIBLE
    - RM
      - aumenta señal en T2 y flair en regiones orbitofrontales, gyrus angularis y regiones temporales
      - captación de contraste, transformación hemorrágica inttralesional
    - PCR
      - Dx de elección
  - TRATAMIENTO
    - Aciclovir 30 mg/kg/d iv 3 dosis x 3 semanas
  - PRONÓSTICO
    - Secuela más fcte
      - Alteración de la conducta y la memoria
    - Fallecimiento 15%
    - 15% se recupera totalmente
- ENCEFALITIS CRÓNICAS POR IVRUS NO CONVENCIONALES
  - LEUCOENCEFALOPATÍA MULTIFOCAL PROGRESIVA (LEMP)
    - Etiología
      - Poliomavirus humano del grupo papovirus (Virus JC)
        tiene trofismo por los oligodendrocitos
        La enfermedad se acompaña por trastornos de la inmunidad mediada por células
        SIDA: causa predisponente más frecuente
    - CLÍNICA
      - Afectación supra e infratentorial y medular
      - Clínica neurológica multifocal y progresiva
      - No hay alteración de la conciencia
      - 3-6 meses hasta fallecimiento
      - Alteraciones cognitivas y síntomas visuales; paresia piramidal, trastornos sensitivos, crisis convulsivas; moviminetos extrapiramidales y síntomas cerebelosos
    - NEUROIMAGEN
      - TAC
        lesiones hipodensas en sustancia blanca sin efecto de masa, sin captación de contraste ni edema perilesional
      - RMN
        lesiones hipointensas en T1 e hiperintensas en T2 y FLAIR
    - DIAGNÓSTICO
      - LCR normal o leve aumento de proteínas
      - Dx: encontrar PCR en LCR (+) para el ADN del virus JC, asociada a lesiones típocas en la RM y en un contexto clínico compatible
    - TRATAMIENTO
      - TARGA
- Infecciosas o post infecciosas
NEUROSÍFILIS
- Formas
  - Asintomática
    - LCR patológico
  - Meningovascular
    - 4-10 años tras contagio
    - Ictus por vasculitis, pupilas de Argyll Robertson
    - LCR: bandas oligoclonales
  - Parálisis cerebral progresiva
    - 8-25 años
    - Demencia o trastorno psiquiátrico. Síntomas conductuales notables que preceden al deterioro cognitivo. 50% pupilas de Argyll Robertson
  - Tabes dorsal
    - Tabes dorsal (10-30) años tras contagio
    - El primer síntoma son los dolores lancinantes en piernas y a veces viscerales
    - Afectación de cordones medulares posteriores: alteración de la sensibilidad vibratoria y posicional. Romberg positivo. Ataxia de la marcha. Arreflexia en mmii
  - Sífilis meníngea
    - 3-18 meses tras contagio
    - Meningoencefalitis
    - LCR patológico
- Estudio de LCR
  - Obligado en todo pte con VDRL FTA (+) en sangre y ante sospecha de neurosífilis
    - VDRL (-) no descarta el dx, FTA (-) descarta el dx, FTA (+) no es prueba definitiva
  - Aumento de células y proteínas, glucorraquia normal
- CRITERIOS DX
  - Prueba treponémica en suero
  - VDRL (+) en LCR (>5-10 mononucleares/mm3)
  - Proteínas > 40-199 mg/dl (solo 30-40%)