SAE: Anamnese e Exame Físico

Marcelle H  Silva Costa
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Marcelle H  Silva Costa
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Description

Semiologia Mind Map on SAE: Anamnese e Exame Físico, created by Marcelle H Silva Costa on 10/25/2016.

Resource summary

SAE: Anamnese e Exame Físico
1 Coleta de Dados . História Familiar. História da doença atual. Exame Físico
1.1 Dados objetivos: Informações observáveis. SINAIS de uma doença.
1.2 Dados subjetivos: O paciente relata. São SINTOMAS da doença.
1.3 FONTE DOS DADOS
1.3.1 PRIMÁRIA: a fonte é o paciente
1.3.2 SECUNDÁRIA: família, relatórios, registros médicos, discussões com a equipe.
1.3.3 LEVANTAMENTO DE DADOS
1.3.3.1 BASE DE DADOS: Obtidos na admissão, realizado uma vez, os achados são documentados em um formulário, dura cerca de uma hora, oferece amplo volume de dados e amplitude para futuras comparações, reflete a condição do paciente ao chegar na unidade de saúde
1.3.3.1.1 Organizar os dados por grupos relacionados ou sistemas.
1.3.3.2 DADOS POR ENFOQUE (EVOLUÇÃO): compilado de dados dos dias subsequentes, repetido a cada turno, os achados são documentados na evolução, dura cerca de 15 min, quantidade de dados limitada, acrescenta profundidade a base de dados, proporciona comparação para a s respostas ao tratamento.
1.3.3.2.1 QUESTIONÁRIO
1.3.3.2.1.1 ABERTAS: O que o senhor está sentindo?
1.3.3.2.1.2 FOCADA: sobre um assunto específico. Qual parte dói mais?
1.3.3.2.1.3 FECHADA: questão direta e específica. A perna dói quando anda ou quando está parado?
2 ANAMNESE
2.1 Identificação
2.1.1 Data, nome, cor, sexo, estado civil, profissão, naturalidade.
2.2 Queixa principal
2.2.1 motivo que levou paciente a procurar unidade de saúde.
2.3 História da doença atual
2.3.1 localização, intensidade, irradiação, fatores que melhora ou piora, quando começou, como evoluiu, tipo de dor
2.4 História pregressa
2.4.1 doenças ou cirurgias anteriores, hipertensão, diabetes, colesterol, alergias, depressão
2.5 História familiar
2.5.1 condições de saúde, trabalho e vida da família. Doenças hereditárias
2.6 História pessoal e social
2.6.1 onde trabalha e vive
2.6.2 PRINCIPAIS PERGUNTAS
2.6.2.1 Onde dói?
2.6.2.2 Quando começou?
2.6.2.2.1 Como começou? (súbito ou progressivo)
2.6.2.3 Intensidade da dor
2.6.2.3.1 Qual tipo de dor? (queimação, pontada, constante, cólica)
2.6.2.3.1.1 Como evoluiu? (como estava antes e agora)
2.7 Vocabulário: Deve ser completo, não ambíguo, não redundante, fácil entendimento, terminologia da enfermagem.
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