CHOQUE CARDIOGÊNICO

CHOQUE CARDIOGÊNICO

1. CONCEITO

2. CAUSAS

   • MIOCÁRDIO
     • infarto agudo miocárdio
     • insuficiência cardíaca descompensada
     • Choque pós-cardiotomia
     • obstrução dinâmica da via de saída do VE
     • miocárdio atordoado pós-PCR
     • miocardiopatia da sepse
     • Contusão miocárdica
   • VALVAS
     • valva nativa
     • valva protética
   • SISTEMA DE CONDUÇÃO ELÉTRICA
     • arritmia atrial com rápida resposta ventricular
     • taquiarritmias ventriculares
     • bradiarritmias
   • CAUSAS EXTRACARDÍACAS/OBSTRUTIVAS
     • tamponamento cardíaco
     • pericardite constritiva
     • tromboembolismo pulmonar

3. DEFINIÇÕES

   • Shock, 1999
   • IABP- SHOCK II, 2012
   • CULPRIT-SHOCK, 2017

4. FISIOPATOLOGIA

5. MONITORIZAÇÃO HEMODINÂMICA

6. TRATAMENTO

   • Medidas gerais
   • manejo volêmico
   • manejo hemodinâmico
     • vasopressores
     • inotrópicos
     • vasodilatadores
   • dispositivos de assistência ventricular percutânea ( DAVp)
     •  Os pacientes em choque cardiogênico refratários a estabilização clínica, que evoluem com choque progressivo, sinais de hipoperfusão tecidual e disfunções orgânicas, a despeito do uso de inotrópicos e vasopressores, deverão ser avaliados por um “Shock Team” para o implante de um dispositivo de assistência ventricular percutâneo. 
     • balão intra-aórtico
       •  Sua passagem é realizada por meio de punção arterial femoral, sendo locada sua extremidade de 1 a 2 cm abaixo da emergência da artéria subclávia esquerda
       •  Seus efeitos hemodinâmicos principais são:  ■ Aumento da perfusão coronariana:   ■ Diminuição da pós-carga ventricular esquerda:
       •  O aumento do DC gerado pelo BIA é em geral modesto, girando em torno de 0,5 L/min. Os efeitos hemodinâmicos do BIA, para serem ótimos, dependem de diversos fatores, como posição do balão na aorta, diâmetro do balão em relação ao diâmetro da aorta, tempo de inflação e deflação do balão, e frequência cardíaca, pressão arterial e resistência vascular periférica do paciente. 
     • TandemHeart
       •  É um dispositivo de inserção percutânea que bombeia sangue do átrio esquerdo através de uma cânula implantada por via transeptal, para o sistema arterial ileofemoral através de uma cânula arterial.  Sendo assim, o dispositivo deve ser implantado em sala de hemodinâmica.
       •  As vantagens do TandemHeart® são melhores parâmetros hemodinâmicos quando comparado com o BIA e o Impella® 2,5, embora nos ensaios clínicos randomizados não tenham mostrado benefício de sobrevida em 30 dias. 
     • Impella
       • O Impella® é um dispositivo de fluxo axial não pulsátil desenhado para propelir sangue do ventrículo esquerdo para a aorta ascendente. É desenvolvido para ser inserido via artéria femoral e posicionado no nível da valva aórtica. Está disponível em três versões:   ** Impella® 2,5: débito de 2,5 L/min, necessário um cateter de 12F. ** Impella® CP: débito de 3 a 4 L/min, necessário um cateter de 14F.  **Impella® 5,0: débito de 5 L/min, necessário um cateter de 21F (inserido por acesso cirúrgico à artéria femoral).
       • Assim como o TandemHeart®, esses dispositivos somente oferecem suporte ao VE; portanto, em casos de disfunção bi-ventricular ou instabilidade elétrica, ele não deve ser utilizado. Os principais pontos negativos são o fato de que pode ser utilizado somente por até 5 dias, em razão da vida útil da bomba rotor, e tem custo ainda bastante elevado. 
     • ECMO- oxigenação por membrana extracorpórea
       •  A ECMO realiza o suporte extracorpóreo em pacientes em que a função cardiopulmonar não supre as necessidades fisiológicas. Pode ser venovenosa (V-V) para somente suporte pulmonar, ou venoarterial (V-A), para oxigenação e suporte circulatório. Em casos de falência biventricular ou instabilidade elétrica, a ECMO V-A é o dispositivo de escolha. Pode ser canulada à beira do leito, sem necessidade de fluoroscopia, por via periférica, ou pode-se canular via toracotomia em centro cirúrgico. 
       • ECMO V-A por si só é incapaz de reduzir o estresse na parede ventricular, podendo retardar ou impedir a  recuperação da função ventricular. Dessa forma, pode se tornar necessária a associação com outro dispositivo que atue para a descompressão do VE, como o BIA ou Impella®.  
       • Por ser um dispositivo de fácil inserção, capaz de oferecer um suporte respiratório e hemodinâmico robusto, é o dispositivo mais amplamente utilizado no choque cardiogênico refratário. Como ponto negativo, é necessária uma equipe multidisciplinar especialista no suporte em ECMO, a fim de melhorar o manejo de todas as variáveis do sistema – rotações, fluxo, temperatura, oxigenação, anticoagulação e cuidado com as cânulas.

7. CONSIDERAÇÕES FINAIS

   • O choque cardiogênico é uma síndrome clínica complexa e de alta mortalidade, sendo, na maioria dos casos, uma consequência direta do IAM. Precocidade e agressividade na condução desses pacientes são peças fundamentais para o sucesso terapêutico
   • Sempre que possível, os pacientes devem ser encaminhados a um centro de referência e conduzidos pela equipe de choque local (Shock Team) com o objetivo de avaliar indicação e instalação precoce dos dispositivos de assistência ventricular (p. ex., balão intra-aórtico e ECMO VA).
   • Uma das medidas mais importantes no choque cardiogênico pós-IAM é a angioplastia precoce da artéria culpada. Os pacientes devem ser encaminhados à sala de hemodinâmica assim que estabilizados do ponto de vista hemodinâmico, quando o transporte for seguro.
   •  A monitorização hemodinâmica deve basear-se em diversos parâmetros clínicos, laboratoriais e de imagem, conceito conhecido como “monitorização multimo-dal”. Devemos estabelecer como meta terapêutica a restauração da perfusão teci-dual, nunca objetivando valores “normais” de débito cardíaco, pressão arterial etc.
   • O ecocardiograma e a ultrassonografia pulmonar à beira do leito (point ­of­ care) têm papel central na condução desses pacientes. São métodos não invasivos, seguros e acurados que nos dão informações de suma importância, como: débito cardíaco, função de VD, pressões de enchimento ventricular, função diastólica de VE, grau de congestão pulmonar, presença de derrame pleural e pericárdico, dentre outros. Reservamos o cateter de artéria pulmonar (Swan-Ganz) para os casos em que não há janela disponível para realização do ecocardiograma, na hiperten-são pulmonar com disfunção de VD e no choque refratário que não responde à terapia hemodinâmica inicial.
   •  O manejo hemodinâmico do choque cardiogênico deve ser individualizado, minimizando-se o uso dos vasopressores e inotrópicos à menor dose, pelo menor tempo possível, visando à melhora da perfusão tecidual. Vasodilatadores intravenosos devem ser iniciados assim que possível.
   •  Pacientes em choque cardiogênico refratário, em piora clínica a despeito de otimização hemodinâmica, deverão ser avaliados por um Shock Team para elegibilidade de implante de dispositivo de assistência ventricular percutâneo.
   • Em razão do menor custo, fácil inserção percutânea à beira do leito e suporte cardiopulmonar robusto e biventricular, a ECMO V-A é o dispositivo mais utilizado nos casos de choque cardiogênico refratário. Estratégias de descompressão do VE deverão ser discutidas no início do suporte, para menor incidência de complicações como edema agudo de pulmão e melhora da recuperação ventricular.