La historia clinica

La historia clinica

1. Según sus artículos podemos decir

   • La historia clínica es un documento donde se registra cronologicamente los procedimientos realizados por el equipo médico
     • Identificación del usuario
       • Nombres y apellidos completos, estado civil, documento, fecha de nacimiento, edad, sexo, ocupación, dirección y teléfono.
     • Generalidades
       • La historia clínica debe diligenciarse de forma clara, legible, sin tachones, enmendaduras, intercalaciones, sin dejar espacio en blanco sin utilizar siglas.
     • Características de la historia clínica
       • Integralidad: La historia clínica debe reunir la información de aspecto científico, técnico y administrativo relativo a la atencion en salud.
       • Secuencialidad: Registros de la presentación de los servicios en salud deben consignarse en la secuencia cronológica que ocurrió la atención.
       • Disponibilidad: Posibilidad de utilizar la historia clínica en el momento en el que se necesita.
       • Oportunidad: Diligenciamiento de los registros de la atención en la historia clínica, simultánea o inmediatamente después de que ocurra la prestación del servicio.
     • Definiciones
       • Estado de Salud: El estado de salud del paciente se registra en los datos e informes acerca de la condición que puedan inducir en la salud del usuario.
       • Equipo de Salud: Son los profesionales, técnicos y auxiliares de área de la salud que realizan la atención clínico-asistencial directa del usuario.
       • Archivo de gestión: Reposan las historias clínicas de los usuarios activos y de los que no han utilizado el servicio durante los cinco años siguientes a la última atención.
       • Archivo central: Reposan las historias clínicas de los usuarios que no volvieron a usar los servicios de atención en salud, transcurridos cinco años desde la última atención.
       • Archivo Histórico: Es aquel al cual se transfieren las historias clínicas que por su valor científico, histórico o cultural, deben ser conservadas permanentemente.
     • Anexos
       • Son todos aquellos documentos que sirven como sustento legal, técnico, científico y administrativo de las acciones realizadas al usuario en los procesos de atención.
     • Acceso a la historia clínica
       • Podrán acceder a la información contenida en la historia clínica, en términos provistos por la ley: El usuario, el equipo de salud, las autoridades judiciales y de salud y las demás personas determinadas por la ley.
     • Tiempo de conservación
       • La historia clínica debe conservarse en un período de 20 años contados a partir de la fecha de la ultima atención.