Crisis hipoglucémica

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Generalidades CH

--> TIPOS DE CH

~ Importante evaluar los posible desencadenantes por EKG, paraclínicos, etc.

* Cetoacidosis diabética, Malonil CoA estimulada por glucagón

| Subtipo euglicemico

* Estado hiperglucémico hiperosmolar

* Mixta

--> REHIDRATACIÓN URGENTE !!

* Es la causa principal de muerte por la gravedad de la deshidratación

* Potasio promedio en EHH y CAD es normal y hasta un poco alto

/ Pacientes que se presentan con un ortatismo marcado, boca seca, anuria, perdida turgencia

--> Son pacientes que usualmente requieren UCI

--> EHH tiene una mortalidad elevada porque afecta a pacientes frágiles y se asocia con deshidratación severa, falla de órganos, alteraciones metabólicas extremas y complicaciones trombóticas o infecciosas

--> Edema cerebral por idiosmoles: cuando cerebro pierde agua y osmolalidad, genera sustancias con carga osmótica más alta y empieza a recuperar algo de agua. Pero moléculas intra no se pueden salir al ser tan grande. Entonces al rendir atar paciente agresivamente, idiosmoles actúan en contra del paciente. Como le doy agua, se sobrehidrata y da edema cerebral. Por eso en menores y muy mayores no tanta hidratación

--> MANEJO

* Líquidos, insulina y potasio (Evaluar SIEMPRE)

* Monitoreo: glucosa cada 1-2 h, electrolitos/BOHB (beta-hidroxibutirato)/pH cada 4h hasta la estabilidad

--> LIQUIDOS (Siempre primer paso debe ser reponer volemia)

| SSN (10 cc x Kg) o LR, depende del estado hemodinámico del paciente

* Solución salina normal (0.9% NaCl):

~ Pros: expande bien el líquido rápidamente y es barata

~ Contras: tiene mucho cloro, por lo que tiene mucho riesgo de acidosis hiperclorémica; no tiene potasio

* Lactato Ringer:

~ Pros: no tiene tanto cloro, por lo que hay menos riesgo de hipercloremia, se parece mejor a nuestra sangre, por lo que es más fisiológica y mejora la acidosis

~ Contras: es más cara y no se puede dar en falla hepática

* NaCl 0,45% → medio isotónicas:

~ Pros: previene un aumento excesivo de sodio y proporciona agua libre (contiene más agua que sodio en relación al plasma)

~ Contras: no se usan en adultos mayores por riesgo de edema (Desalinización Osmolar / Mielinolisis pontina)

* Dextrosa:

~ Pros: previene hipoglicemia y permite la administración de insulina

~ Contras: calorías extras y se debe tener cuidado en falla cardiaca

--> ¿QUE ES LA ACIDOSIS HIPERCLOREMICA?: es un tipo de acidosis metabólica con brecha aniónica normal

inducida por SSN

Dilución del bicarbonato plasmático: Al administrar grandes volúmenes de SSN, se diluye el bicarbonato sin aportar buffer → ↓ [HCO₃⁻]

Carga excesiva de cloruro: El exceso de Cl⁻ desplaza el bicarbonato para mantener la electroneutralidad → ↑ Cl⁻, ↓ HCO₃⁻

Brecha aniónica normal: No hay acumulación de ácidos no medibles (como lactato o cuerpos cetónicos), por eso la brecha aniónica se mantiene normal.

--> MANEJO POTASIO

* Frasco de Cloruro de K+: 20 mEq / 10 ml

* Preparación: 10 ml + 1000 ml SSN

* Consideración: Si los cuerpos cetónicos bajan, bajan los hidrogeniones. Si bajan los H+ afuera, entran y el potasio en exceso que estaba afuera entra y genera hipokalemia, que puede llevar a una asistolia

--> MANEJO INSULINA

* CAD:

~ Dosis de insulina: 0.1 U/kg en bolo

~ En la vida real si da 7,5 unidades, damos 8 a Juan

~ Le dejo un goteo de insulina → con las mismas unidades anteriormente dadas (8 unidades)

* HHS:

~ Dosis insulina: 0,05 U/kg/hora

~ Le damos 3 unidades, en infusión continua a Mariela

/ Solo SC en estado leve, que coman y llenado capilar es normal. Dele mejor IV en crisis

* Preparación: Solo con la insulina regular

~ Frasco x 10 ml (100 u/ml), se saca 1 ml de SSN y se mete 1 ml de del frasco

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Interpretación de exámenes (Calculos)

--> OSMOLALIDAD NORMAL: 280 - 295

--> BRECHA ANIÓNICA NORMAL: ???

--> SODIO CORREJIDO

* Se debe hacer por el paso del agua al EXC por osmosis

* Un aumento en la concentración sérica de sodio en presencia de hiperglucemia severa indica un grado profundo de deshidratación y pérdida de agua.

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ESTADO HIPERGLICEMICO HIPEROSMOLAR

--> Condición de déficit relativo de insulina, suficiente para evitar los cuerpos cetónicos pero no para controlar la glucosa. Días/Semanas

/ Más común en adultos mayores

* Efectos:

~ Hiperglucemia extrema (>= 600 mg/dL) → diuresis osmótica intensa → deshidratación severa e hiperosmolaridad plasmática

~ Generalmente sin acidosis significativa (cuerpos cetónicos mínimos)

--> DESENCADENANTES

* Infección, cirugía, eventos isquémicos, etc.

--> MANIFESTACIONES CLINICAS

* Síntomas:

~ Poliuria, polidipsia, pérdida de peso

~ Náuseas, vómito, dolor abdominal

~ Fatiga, debilidad desorientación o alteración del estado mental

* Signos al examen físico:

~ Deshidratación progresiva y grave (piel seca, mucosas secas, turgencia disminuida)

~ Taquicardia, hipotensión

~ Cambios en el estado de conciencia

~ Signos de causa desencadenante (infección, infarto, omisión de insulina, etc.)

--> CRITERIOS DE RESOLUCIÓN

* Glu < 250 mg/dl

* Osmolaridad sérica < 310 mOsm/KG

* Buen estado de conciencia

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CETOACIDOSIS DIABETICA

--> Condición en la que hay un déficit absoluto de insulina, por lo que no se puede usar la glucosa como fuente de energía. Horas/Días

/ Más común en jóvenes, principalmente asociada a DM1 (por el exceso de glucagón)

* Efecto principal:

~ ↑ hormonas contrarreguladoras (Glucagón, Cortisol, Catecolaminas, Gh)

~ ↑ Gluconeogénesis y glucogenólisis → hiperglucemia

~ ↑ Lipólisis → liberación de ácidos grasos → formación de cuerpos cetónicos en hígado (acetoacetato, β-hidroxibutirato y acetona.)

/ Explicación: Por el aumento en los cuerpos cetónicos se incrementan los hidrogeniones al disociarse en sangre. La acumulación de los cuerpos cetónicos, supera la capacidad de los sistemas tampón (como el bicarbonato). Esto lleva a una acidosis metabólica con anión gap elevado.

--> MANIFESTACIONES CLINICAS

* Síntomas:

~ Poliuria, polidipsia, pérdida de peso

~ Náuseas, vómito, dolor abdominal

~ Fatiga, debilidad desorientación o alteración del estado mental

~ Aliento afrutado (acetona)

* Signos al examen físico:

~ Deshidratación (piel seca, mucosas secas, turgencia disminuida)

~ Taquicardia, hipotensión

~ Respiración de Kussmaul (profunda, rápida, y ruidosa)

~ Usualmente alerta

~ Signos de causa desencadenante (infección, infarto, omisión de insulina, etc.)

--> DESENCADENANTES

* DM de novo

* Infección

* Pobre adherencia

* Otros y desconocidos

--> FACTORES DE RIESGO: iSGLT2, Metformina, Edad joven, CAD previas, HbA1c alta, Tabaquismo, Etc.

--> CETOACIDOSIS EUGLICEMICA

* Es una crisis con glicemia normal por debajo de 200, asociada principalmente con paciente en tratamiento con iSGLT2 o pacientes en ayuno prolongado

~ Explicación: En diabéticos tipo 1 y algunos diabéticos tipo 2, el uso de iSGLT2 además de botar azúcar en orina promovían reabsorción de cuerpos cetónicos, por lo que nunca se eliminaban, se aumentaban sus niveles y terminaban descompensándose.

--> TRASICIÓN DE INSULINA IV A AMBULATORIA

* Inicio insulina SC al menos 2 hrs antes de suspender infusión IV

* Criterios para transición (Resolución):

~ Tolerancia VO

~ Anión GAP < 12

~ pH > 7,3 / HCO3 >= 15

--> ¿QUE SUCEDE CON EL POTASIO?: Aumento de los H+ provocan que el K+ salga de la célula, en un intento de mantener el equilibrio eléctrico. Por la hiperglicemia hay diuresis osmótica, incluyendo al K+ (en esta condición el K+ suele estar bajo)

* OJO cuando se pone insulina porque también se estaría quitando K+ del EXC

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Prevención y planes de alta

* Educación al paciente: adherencia al tratamiento, reconocimiento de síntomas tempranos

* Autocontrol: glucometría frecuente, ajuste de dosis ante enfermedad ("sick day rules")

* Acceso a insulina y atención médica

* Tratamiento de causas desencadenantes (infecciones, infarto, omisión de dosis)

* Seguimiento médico regular con evaluación metabólica y ajuste de insulina

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METODO 3-2-1

* Consiste en: 3 días de glucometría altas, aumento 2 unidades a 1 insulina a la vez

--> Primero comenzar con el ajuste de la basal, luego se puede considerar ajustar las demás insulinas

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Insulinoterapia

--> ¿CUANDO SE INICIA TRATAMIENTO CON INSULINA?

* HbA1C > 10%

* Crisis hiperglucémicas

* Falla C. beta; 4 P's

* Cuando ya esta a dosis máxima de los medicamentos VO

--> TRANSICIÓN A UN ESQUEMA DE MANTENIMEINTO

* NO! cese abrupto de insulina, ya que puede generar hiperglucemia de rebote, cetogénesis y acidosis metabólica recurrente

* Insulina basal SC debe administrarse al menos 2 horas antes de suspender

* NO es recomendado usar degludec por su vía media prolongada

--> Fenómeno Somogyi: También conocido como hiperglucemia de rebote, se produce cuando una persona con diabetes experimenta niveles bajos de azúcar en sangre durante la noche, generalmente debido a una dosis excesiva insulina o una ingesta inadecuada de carbohidratos antes de dormir

--> Fenómeno de Dawn: Hiperglicemia matutina por aumento de la secreción nocturna de la hormona de crecimiento (GH)

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PATRONES

* La glucemia puede variar por múltiples factores, así como; Dieta, Actividad física, Estrés, Adherencia, Dosis, etc.

--> Pasos a seguir

* Requisitos

* Se requieren 3-5 días de registro porque un solo dato aislado no puede definir propiamente una conducta

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Transición esquema mantenimiento

--> NO! cese abrupto de insulina, ya que puede generar hiperglucemia de rebote, cetogénesis y acidosis metabólica recurrente