DESPRENDIMIENTO PREVIO DE PLACENTA NORMOINSERTA

DESPRENDIMIENTO PREVIO DE PLACENTA NORMOINSERTA

1. DEFINICIÓN

   • También conocido como abruptio placentae o accidente de Baudeloque. Es el desprendimiento parcial o total, antes del parto de una placenta insertada en su sitio normal.

2. EPIDEMIOLOGÍA

   • Frecuencia de 0.2% -1% de los embarazos

3. ETIOLOGÍA

   • 1. Preeclampsia
   • 2. Traumatismos
   • 3. La evacuación brusca en el hidramnios

4. PATOGENIA

   • La causa primaria de DPPNI se desconoce
   • Se deben relacional las posibles causas o factores de riesgo conocidos con la lesión esencial: hemorragia decidual y la formación subsiguiente del hematoma retroplacentario
   • Rotura de arteria útero - placentaria decidual
     • Hemorragia en la decidua basal
       • Hematoma localizado entre la decidua basal y la cara materna placentaria
       • Aumenta y progresivamente se diseca la unión deciduo-placentaria
         • Separación completa o casi completa de la placenta
           • Incapacidad placentaria de transportar nutrientes y oxígeno al feto
             • La lesión es un hematoma en la decidua basal
               • En la placenta se observa un coágulo negruzco sobre la cara materna de la placenta, que puede dejar presión o huella en forma de cráter

5. FACTORES DE RIESGO

   • Polihidramnios
   • Hipertensión crónica
   • Preeclampsia o EHG
   • Trastornos de la coagulación
   • Hidramnios y estación múltiple
   • Ruptura prematura de membranas
   • Corioamnionitis
   • Cocaína y otras drogas de abuso
   • Isquemia placentaria en embarazo anterior
   • Malformaciones uterinas
   • Cesárea anterior
   • Cordón umbilical corto
   • Edades extremas (<15 - >35 años)
   • Sexo del feto masculino
   • Tabaco durante el embarazo

6. FISIOPATOLOGÍA

   • Hematoma decidual
     • Desprendimiento placentario
       • Interrupción del intercambio materno - fetal
         • Hipoxia fetal
       • Lesión vascular deciduo - placentaria
         • Liberación de endotelina 1 y tromboxano A2
           • Hipoxia fetal
             • Aumenta la producción de trombina
               • Disminución de los niveles de progesterona funcional
                 • Hipertonía dinámica uterina
                   • Dolor abdominal
       • Hipertonía uterina
         • Compresión de vasos miometriales
           • Hipoxia fetal
       • Shock materno
         • Hipoxia fetal
   • Los fenómenos isquémicos producidos van extendiéndose a todo el útero
     • Extravasación e infiltración sanguínea en el miometrio
       • Aumento de la hipertonía uterina
         • Dolor abdominal
       • La infiltración sanguínea se extiende por todo el miometrio y alcanza los ligamentos anchos
         • Útero de Covelaire

7. CUADRO CLÍNICO

   • Hemorragia vaginal (80%)
   • Dolor abdominal (51%)
   • Sangre en líquido amniótico (50%)
   • Alteraciones de la FCF
   • No presentan hemorragia vaginal ni dolor abdominal (19%)
   • DESPRENDIMIENTO AGUDO
     • Sangrado vaginal brusco
     • Dolor abdominal
     • Dolor lumbosacro
     • Contracciones uterinas hipertónicas
     • Anomalías en la FCF e hipotensión materna
     • Antecedente de Dx de preeclampsia
     • Proteinuria
   • DESPRENDIMIENTO CRÓNICO DE PLACENTA
     • Sangrado intermitente
     • Oligohidramnios
     • Retraso en el crecimiento fetal
     • Preeclampsia
   • CLASIFICACIÓN CLÍNICA SEGÚN PAGE
     • GRADO 0
       • Metrorragia: nula. Tono uterino: normal. Shock: no. Pérdida de bienestar fetal: no. Coagulación: normal. Aspecto del útero: normal
     • GRADO 1
       • Metrorragia: ligera o falta (100-500ml). Tono uterino: normal (zonas de hipertono). Shock: no. Pérdida de bienestar fetal: rara o leve. Coagulación: normal. Aspecto del útero: Pequeña zona rojo-azulada: Frecuencia: 60%
     • GRADO 2
       • Metrorragia: intensa (>500ml). Hipertonía uterina. Shock leve. Pértida de bienestar fetal: Grave. Coagulación: Coagulopatía compensada. Aspecto del útero: Intermedio entre I y III. Frecuencia: 15%
     • GRADO 3
       • Metrorragia: muy abundante. Tetania uterina. Shock grave. Muerte fetal. Coagulación: IIIA (sin CID)/IIIB (con CID). Aspecto del útero: Útero de Couvelaire. Frecuencia: 25%

8. DIAGNÓSTICO

   • Principalmente clínico
     • Exploración física: palpación abdominal muy dolorosa y la hipertonía uterina pueden impedir la palpación de partes fetales. En el tacto vaginal se detecta frecuentemente el cuello uterino parcialmente dilatado y el polo inferior de la cavidad amniótica a gran tensión, si las membranas están íntegras
     • Hacer clasificación de gravedad con los criterios según Page
     • Evaluar la salud fetal monitorizando la FCF y las contracciones uterinas mediante cardiotocografía
   • PARACLÍNICOS
     • EXAMEN ANATOMOPATOLÓGICO
       • MICROSCÓPICAMENTE
         • HALLAZGOS HISTOLÓGICOS
           • DPPNI AGUDO: Corioamnionitis, deciduitis aguda, funisitis, edema velloso, hemorragia del estroma velloso
           • DPPNI CRÓNICA: Deciduitis crónica (linfocitos con o sin células plasmáticas), necrosis decidual, villitis, vasculopatía decidual, infartos placentarios, trombosis intervellosa, trastornos del desarrollo villoso, depósito de hemosiderina
       • MACROSCÓPICAMENTE
         • En la superficie de la cara materna de la placenta se aprecia una depresión circunscrita de forma y tamaño variables, con algunos centímetros de profundidad. Esta depresión está cubierta por un hematoma oscuro y desorganizado.
     • PRUEBAS DE LABORATORIO
       • Hematocrito de la gestante puede ser normal o bajo. Suele haber leucocitosis leve o moderada. Defectos de la coagulación: Plaquetopenia. Elevación del tiempo de protrombina, disminución de los niveles de fibrinógeno, aumento del dímero D. Trombomodulina (marcador de lesión endotelial existente en el sincitiotrofoblasto de la placenta). Pruebas de Kleihauer y Ca125.
     • ECOGRAFÍA
       • CRITERIOS ECOGRÁFICOS PARA EL DX DE DPP
         • 1. Coleción preplacentaria debajo de la placa coriónica
         • 6. Hematoma intra-amniótico
         • 4. Hematoma marginal o subcorial
         • 5. Aumento heterogéneo del espesor placentario (>5cm en un plano perpendicular
         • 3. Colección retroplacentaria
         • 2. Movimiento con signo de la gelatina de la placa coriónica
   • DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
     • Trabajo de parto normal
     • Placenta previa
     • Rotura uterina
     • Rotura de vasos previos
     • Hematoma subcorial

9. TRATAMIENTO

   • Abruptio placentario + muerte fetal
     • Independientemente de la edad gestacional, si las condiciones de la madre son estables y no existen contraindicaciones, se puede permitir un parto vaginal
   • Establecer acceso IV en forma inmediata y reemplazar en forma agresiva la sangre y los factores de coagulación que se requieran
   • En casos de abruptio placentario en embarazos cercanos a térnmio o a término + feto vivo
     • Realizar cesárea
   • En embarazos pretérmino (20-34SDG) + desprendimiento parcial de la placenta, sin sangrado activo, madre hemodinámicamente estable, bienestar fetal corroborado
     • Manejo conservador
   • Pacientes con placenta previa y/o acreta o DPP en forma parcial con 28-34 SDG y sin indicación de urgencia quirúrgica
     • Administrar esquema con inductores de madurez pulmonar
       • Dexametasona 6 mg IM c/12 h. 4 dosis o Betametazona 12 mg IM c/24 h. 2 dosis

10. PEGUEROS NÚÑEZ JIMENA LEONOR