DISTOCIAS POR PRESENTACIÓN PELVIANA

DISTOCIAS POR PRESENTACIÓN PELVIANA

1. DEFINICIÓN

   • La presentación pelviana, podálica o de nalgas, es aquella en la que el polo caudal del feto es el que se pone en contacto directo con el estrecho superior de la pelvis materna, siendo capaz de ocuparla y seguir en un momento determinado un mecanismo definido de parto

2. PEGUEROS NÚÑEZ JIMENA LEONOR

3. EPIDEMIOLOGÍA

   • Ocurre en el 3-4% de todos los partos (uno de cada 33)
   • Antes de la semana 28, la incidencia es 10 veces más alta que tras la semana 37 cumplida
   • En el 50-80% de los de los casos no se encuentra ningún factor etiológico responsable de la presentación podálica a término

4. ETIOPATOGENIA

   • PRESENTACIONES FRANCAS
     • Donde se cumple la ley de la acomodación
       • Feto con macrocefalia o hidrocefalia, dismórfias uterinas
   • PRESENTACIONES ACCIDENTALES
     • CAUSAS MATERNAS
       • PARIDAD: Multíparas con flacidez uteroabdominal. Es más frecuente la presentación pelviana en nulíparas
       • Pelvis estrechas
         • Trastorna la ley de acomodación, sobre todo en primíparas
       • Tumores uterinos y yuxtauterinos
         • Úteros fibromatosos, por la deformación de la cavidad y la falta de elasticidad
         • Primíparas con edad avanzada
       • Asimetrás del desarrollo del útero
         • Úteros unicorne, bicorne, subseptus o tabicado; útero con un cuerno más desarrollado, asimétrco, de cavidad estrecha; útero cilíndrico de origen hipoplásico
         • Favorece la presentación pelviana incompleta
       • Malformaciones uterinas
         • Constituyen la causa habitual de las presentaciones pelvianas de repetición
     • CAUSAS FETALES
       • Su frecuencia es mayor cuanto más prematuro es el parto
       • En los embarazos gemelares es habitual que un feto nazca en cefálica y otro en podálica (cerca del 35% de los casos)
       • Uno de cada diez embarazos gemelares, los dos fetos nacen en pelviana
     • CAUSAS OVULARES
       • Polihidramnios
         • Favorece la presentación pelviana completa, por exceso de movilidad
       • Oligohidramnios
         • Se opone a la versión espontánea, por exceso de comprensión favorece a presentaciones pelvianas incompletas
       • Inserción baja de placenta
         • Se opone a la acomodación
         • Da lugar a situaciones oblicuas o transversas
           • Con las primeras contracciones del TDP, se hacen longitudinales
             • Muchas veces crea versión podálica
     • BREVEDAD REAL O ACCIDENTAL DE CORDÓN
       • Produce un serio obstáculo para la evolución del feto in utero

5. CLASIFICACIÓN

   • PRESENTACIÓN PELVIANA COMPLETA
     • El feto conserva su apelotonamiento con los muslos flexionados sobre la pelvis y las piernas muy flexionadas sobre los muslos
     • Frecuencia de 5%
   • PRESENTACIÓN PELVIANA INCOMPLETA
     • Presentación d nalgas con uno o ambos pies o de rodillas en la vagina
     • Durante el parto es cuando puede producirse el prolapso de los pies o las rodillas, quedando en un plano inferior a la pelvis fetal
     • Es más frecuente y más manifiesto cuando la bolsa amniótica se encuentra rota
     • Frecuencia de 25 -30%
   • DE NALGAS
     • Los miembros inferiores están extendidos en flexión ventral, de tal forma que los pies se encuentran a la algura de los hombros
     • Es la variedad más frecuente (65 - 70%)

6. DIAGNÓSTICO

   • PALPACIÓN
     • Región inferior del útero se palpa un polo irregular y de consistencia blanda
       • Si es voluminoso, es presentación PELVIANA COMPLETA
       • Si es dura, irregular y pequeña es presentación PELVIANA INCOMPLETA
   • TACTO VAGINAL
     • Rota la bolsa y con dilatación los dedos perciben una masa blanda o una falta de durezza regular sin suturas, ni fontanelas
     • Se toca el pliegue interglúteo y la búsqueda de los pies
   • AUSCULTACIÓN
     • El foco está situado a nivel del hombro anterior, por debajo del surco del cuello, la altura depende del grado de descenso y no de la presentación
   • ECOGRAFÍA
     • Corrobora la presentación, la posición y la variedad
     • Permite verificar la ubicación de la incerción placentaria y la cantidad de líquido amniótico

7. MECANISMO DEL PARTO

   • CLÍNICAMENTE
     • 1. Desde el comienzo hasta la aparición del ombligo
       • 2. Desde la aparición del ombligo hasta el fin de la expulsión (parto de los hombros y la cabeza)
   • CONSTA DE 10 TIEMPOS PARA SU ESTUDIO
     • 1. Acomodación al estrecho superior
       • 2. Descenso y encajamiento
         • 3. Acomodación al estrecho inferior por rotación: la nalga anterior rota 45°
           • 4. Desprendimiento. La cadera anterior se apoya en el subpubis.
             • HOMBROS
               • 5. Acomodación al estrecho superior
                 • 6. Descenso y encajamiento
                   • CABEZA
                     • 7. Acomodación de los trecho inferior
                       • 8. Desprendimiento de hombros y simultáneamente descenso y encajamiento de la cabeza
                         • 9. Acomodación de la cabeza al estrecho inferior
                           • 10. Desprendimiento de la cabeza por flexión

8. PRONÓSTICO

   • En el embarazo a término, la cesárea electiva tiene mejores resultados
   • La morbilidad crece proporcionalmente al número de maniobras obstétricas provocadas
   • El riesgo fetonatal aumento con un macrosomía fetal o alguna malformación congénita
   • La mortalidad fetal es mayor en primíparas que en multíparas
   • Influyen factores coomo la deflexión primitiva

9. VERSIÓN EXTERNA

   • Las maniobras deben ser suaves, nunca provocar dolor
   • No se realizan maniobras durante la contracción hay que esperar a que pase
   • Control de la FCF, si hay alteraciones se suspenderá maniobra
   • Si el feto después logra la versión externa, se vuelve a colocar podálico esperar unos días para repetir
   • CONTRAINDICACIONES
     • < 38 SDG
     • Desproporción pélvicofetal
     • Operaciones previas sobre el útero
     • Tono uterino elevado
     • Útero con malformaciones o miomas
     • Embarazo múltiple
     • Feto muerto
     • Malformaciones fetales mayores
     • Placenta previa
     • Oligohidramnios
     • Obesidad materna
     • Cicatriz uterina previa

10. MANIOBRAS

    • MANIOBRAS QUE FACILITAN LA EXPULSIÓN DE BRAZOS Y CABEZA
      • MANIOBRA DE BRACHT
    • MANIOBRAS QUE LIBERAN ÚNICAMENTE LOS HOMBROS
      • MANIOBRA DE ROJAS
      • DESPRENDIMIENTO DE PAJOT
      • MANIOBRA DE DEVENTER - MüLLER
    • MANIOBRAS PARA EXTRAER LA CABEZA
      • MANIOBRA DE MAURICEAU
    • SI FRACASAN- INTENTAR EL "RESCATE ABDOMINAL"