Prontuário

Prontuário

1. Transferência

   • Pontuário fica na instituição
   • Levar guia de resumo do caso feito pelo médico responsável
   • Deve ser comunicada e registrada
   • Interna (entre setores) ou externa (entre instituições)
     • A unidade que receberá o paciente deverá ser comunicada antecipadamente
   • Paciente deve estar estável
   • Anotação
     • Motivo
     • Data e hora de saída
     • Setor destinado
     • Forma de transporte (andando, maca, cadeira de rodas...)
     • Procedimentos realizados
     • Queixas

2. Para o que serve?

   • Identificar o paceinte
   • Registra a evolução da doença
   • Tratamento prescrito
   • Tratamento executado
   • Observações e ações dos profissionais envolvidos
   • Exames realizados
   • Motivo de alta

3. Admissão

   • Rotina Geral
     • Mostrar as dependências do hospital
     • Explicar normas e rotinas gerais
     • Trocar de roupa
     • Guardar valores
     • Presentar equipe de enfermagem
     • Preparar prontuário
     • Avisar médico quando necessário
     • Comunicar o serviço de nutrição e dietética
   • Anotação de enfermagem
     • Nome, data e hora da internação
       • Reincidência
         • Condições de chegada
           • Condições de higiene
             • Acompanhado, sozinho
               • Tipo de tratamento (clínico, cirúrgico)
                 • Queixas relacionadas ao motivo da internação
                   • Uso de medicamentos (nome, horário)
                     • Doença progressiva
                       • Alergias
                         • Vícios
                           • Procedimentos realizados conforme prescrição ou rotina (sinais vitais, punção de acesso venoso, coleta de exames)

4. Anotação de enfermagem

   • Registro anexado no prontuário feito pela enfermagem referente a condições e todos os procedimentos prestados.
   • Requisitos
     • Registrar dados logo após a ocorrência
     • Anotar sempre a caneta
     • Anotações ilegíveis, objetivas e cronológicas
     • Conter data, hora e assinatura do profissional ao final de cada registro
     • Não deve conter espaços em branco
     • Conter cuidados prestados, seja de rotina ou não
     • Constar respostas do paciente, intercorrências, sinais e sintomas
     • Não conter termos com conotação de valor (bem, mal, muito)
     • Somente abreviações autorizadas
     • Anotar medicações receitadas com data e hora da administração

5. Alta

   • Tipos de alta
     • Hospitalar
       • Apto a deixar o hospital
     • A pedido
       • Médico consede o pedido mesmo sem estar devidamente tratado
         • Deve ser assinado um termo de responsabilidade
     • Alta condicional
       • Concedida ao paciente em ocasiões especiais com data estabelecida de volta
     • Alta por indisciplina grave
       • Qunado o paciente infringe a ética e moral
   • Deve ser assinada pelo médico
     • Somente após isso iniciar os procedimentos de alta
   • Procedimentos
     • Comunicar ao: paciente, tesouraria, familia, serviço de nutrição e outros...
     • Dar orientação ao paciente ou responsável
     • Entregar exames feitos antes da internação
     • entregar pertences
   • Anotação de enfermagem deve conter
     • Data e hora da saída
       • Tipo de alta
         • Condições de saída
           • Condições do paciente
             • presença de acompanhante
               • cuidados prestados
                 • Orientações dadas
                   • Entregar a secretaria

6. Importância

   • Comunicação entre equipe de enfermagem e demais proficionais
   • Garantia da qualidade do serviço prestado
   • Evidência legal (paciente/equipe)
   • Demonstra gastos (financeiro/adm)

7. Componentes

   • Folha de identificação
     • Nome completo
       • Endereço
         • Estado civíl
           • Profissão
             • Data de nascimento
               • Parente responsável
                 • Convênio
                   • Médico responsável
   • Evolução Médico
     • Diagnóstico
       • Evolução
         • Exame, entre outros
   • Prescrição médica
     • prescrição de medicamento
       • Dieta
         • Cuidados, entre outros
   • SAE
     • Sistematização da assistência de enfermagem
       • Avalia o estado geral do paciente para subsidiar o plano de cuidados
   • Prescrição de enfermagem
     • Medidas tomadas pelo enfermeiro visando a prevenção, promoção, proteção recuperação e manutenção da saúde
   • Anotação de enfermagem
     • Relatório em ordem cronológica
       • Ações observadas e executadas pela equipe (intercorrências)
   • Registro de gastos de materiais
     • Todo material utilizado (para fins financeiros)
   • Resultados de exames
     • RX, ultrasson, etc.