Dislipidemia

Dislipidemia

1. Tratamento criança (2 a 19a) COLESTEROL

   • LDL- c Maior ou igual a 190
   • LDL-c maior ou igual a 160, associado: - HF de DAC -Presença de 2 ou mais fatores de risco, como: HDL < 35, fumo, HAS, obesidade, DM, hipotiroidismo
   • Até 4a e 11m
     • Resina de troca
       • Reduzem a absorção dos sais biliares no ílio, com isso ocorre a grande eliminação do colesterol presente nos sais biliares pelas fezes.
       • Único no Brasil: - Colestiraminba ( Questran): um envelope de 4g , diluir em água e tomar de 3 a 6 x/dia (dose: 12 a 24g/dia).
       • Gestante também pode usar, em caso de hipercolesterolemia familiar muito grave.
       • Também usado em caso de iciterícia colestática, pois consegue reduzir o prurido em razão da eliminação de sais biliares nas fezes.
       • - Redução de 15 a 30 % de LDL - Aumento de 3 a 5 % de HDL CONTRA- INDICAÇÃO: - Disbelalipoproteinemia (tipo II de Fredrickson, quando CT= TG), xantomas palmares patog - TG > 400
       • Diminui a absorção de: - Levotiroxina - Tiazídicos - Beta bloq - Digitálico - Warfarina - Vit lipossolúveis ( A, D, E, K)
   • > 5 anos
     • Ezetimibe
       • Atua na parte proximal do intestino delgado (duodeno e jejuno), bloqueando a absorção de colesterol proveniente da alimentação e da bile.  - Age inibindo o trasporte de colesterol do delgado chamado de NPC1L1 ( proteína Niemann- Pick C1L1).
       • Reduz LDL em 20% - Adiciona proteção cardiovascular -  Evitar em doenças hepáticas agudas - Alternativa eficaz para paciente  que não toleram estatina ou têm IRC
   • > 10a
     • Estatina
       • Para criança é preferível a ATORVA e PRAVASTA
       • Contra- indicação: - Gravidez - Cirurgia de grande porte ( suspender 48 h antes) - Hepatopatia aguda
       • Bloqueia a  atividade da HMG- Coa redutase, que é a enzima  intracelular que produz colesterol para seu uso dentro da celular. - Com esse bloqueio, a célula deixa de fabricar seu colesterol e passa a sintetizar maior quantidade de receptor BE para captar maior quantidade de colesterol do sangue para o meio intracelular, reduzindo a HiperCol
       • Rosuva
         • Mais potente para reduzir LDL e TG - Opção para pacientes que usao, medicamentos que agem no citocromo CYP3A4 ou CYP2C9 (barbitúrico, carbamazepina, fluoxetina, fenitoina, metronidazol, rifampicina, cetoconazol, itraconazol, fluconazol e ritonavir)
       • Atorva
         • Para cça - Droga de escolha para IRC
         • Preferencia para cça
       • Pita
         • - Baixa interação medicamentosa - Opção para IRC
       • Prava
         • Ideal para o tto de paciente com HIV, pois nao atua na metabolização hepática
         • Menor risco de desenvolver DM, comparado com as outras estatinas
       • Sinvas

2. Triglicerídeos

   • Drogas que elevam o TG: - Clonazepina -Olanzapina - Risperidona - Quetiapina - Sertralina NÃO elevam TG: - Aripiprazol - Ziprasidona
   • Tratar sempre se TG maior ou igual 500, pois maior risco de pancreatite) - Dieta e AF reduzem em até 40% de TG
   • Fibrato
     • Imitam a estrutura dos ácidos graxos livres de modo que são agonistas do receptor nuclear PPAR-alfa, um receptor que estimula a oxidação dos ácidos graxos pelo fígado. - FIBRATOS SÃO ELIMINADOS PRINCIPALMENTE PELOS RINS
     • Aumenta a síntese de lipase lipoprotéica e reduz a produção de apo C3, aumentado a matabolização plasmática de de QM e VLDL 
     • Aumenta Apo E nas artérias
     • Restrições de uso: - Cl Cr < 30 ml7min ( NÃO USA NENHUM FIBRATO)- Cl Cr entre 30 e 60ml/min é necessário ajuste de dose- Litíase biliar- Gestação - Criança 
     • Se for necessário associar, ou em DM preferencial o FENOFIBRATO
     • Potencializa os cumarínicos
     • GENFIBROZILA - maior risco de rabdomiólise - Menor risco de elevação de Cr - Medicamento de escolha para IRC ou trasplante renal ( Reduzir a dose em 50% quando TFG entre 15 a 50 e suspender se TFG < 15 - NÃO usar associado com estatina - Para TG > 500 - Dose máx 1200mg/ dia Apresentações: 600 e 900mg, para usaor a dose máxima usa 600mg 12/12h
     • EFEITOS COLATERAIS: - náuseas, diarréia, diminuição de libido, dor muscular, cefaléia, prudiro
     • CONTRA INDICAÇÃO; - Litíase biliar - Alteração de função hepática - Gravidez - Lactação
     • Cça > 10 a (fenofibrato 250mg)
   • Ácido nicotínico (niacina)
     • Pouco usada,por muito efeitos gastrointestinais. - Faz parte do complexo B -Atua aumentando HDL-c em 10 a 30 % e reduz TG em 20 a 50 % - Diminuiu a síntese hepática de VLDL
     • Efeito adversos: - Aumenta a resistência insulínica. - Aumenta ácido úrico - Hepatotoxicidade - Ativação de ulcera péptica. - Rubor (flushing) - minimizado com uso após as refeições e junto com AAS 100 a 300 mg, 30 min antes do medicamento. - Prurido - Cefaléia
     • Fazer manipulado (liberação imediata). Iniciar com 100 mg 3x/dia e aumentar a dose a cada 1 a 2 semanas até a dose máxima tolerada ou até 3 a 4 g ao dia divididos em 3 X.
     • Contraindicação: - Hepatopatia grave, com redução da função hepática - Úlcera péptica
     • Monitorização:  Dosar antes transaminase, glicemia, glicada, ácido úrico antes de iniciar o tratamento e a cada 6 m.
     • Cça < 10a
       • Tratamento TG maior ou igual a 1000
   • Ômega 3
     • Ômega 3 (DHA) e EPA são gorduras poli- insaturadas derivadas de óleos de peixe, que em dose &nbsp;alta de 4 a 10g/ dia, reduzem TG em até 30 a 40 % - Ideal: EPA 600mg e DHA 400mg, dando 1 g/ dia.
     • Ação: - Aumenta a oxidação de ácidos graxos no fígado e no tecido muscular esquelético ( via estímulo de PPAR- alfa) - Efeitos diretos anti- inflamatórios, antitrombóticos e vasodilatadores em parede arterial independente de alteração de lipídio.s&nbsp;

3. LCAT

   • Lecitina-colesterol acetiltrasferase
   • Enzima que esterifica o colesterol no plasma

4. Apolipoproteína

   • São formadas por lipídios e proteínas. - APO= apolipoproteína= apoproteína
   • Trasporte de lipídios no sangue para as células na perifería
     • QM
       • Tem mais gordura e pouca proteína
       • Formada por : - TG da dieta Apolipoproteinas: AI AII B48 CI C II E
     • VLDL
       • Principal formada por Tg endógeno&nbsp; APO: B48 (evita que o VLDL volte para o fígado) C1 C2 C3 E
     • IDL
       • Principais: Colesterol e TG APO: B100 C3 E( ajuda o IDL a voltar para o fígado)
     • LDL
       • É a via final do VLDL, quando a molécula já perdeu grande parte de TG e ganhou quantidade significativa de colesterol pela CETEP - Única apo B 100 Para cada apo B 100 tem uma molécula de LDL Principal transportadora de colesterol no organismo.
     • HDL
       • Principal: colesterol APO: A1 (maior quantidade, junto com LCAT, para retirar gordura da periferia) A2
   • Apo A
     • Principal constituinte do HDL ( principalmente A 1) - Removem o colesterol das outras células e das outras lipoproteínas para levar ao fígado ( transporte reverso do colesterol) - Ação : antioxidante,anti inflamatório, antitrombótica. -Apo A1 ativa a LCAT e a remoção do colesterol celular. ( pegam gordura do vaso para levar para o fígado) A 2: sem função Dosar apo A 1 é um marcado de LCAT, maior benefício cardiovascular se elevada.
     • Apo A1 &lt; 120 no homem e &lt; 140 na mulher = &nbsp;são baixas e portanto maior risco cardiovascular
   • Apo B
     • São grandes. A maior parte é B100 B48 está no QM
   • Apo C
     • Servem para modular a atividade da lipase lipoprotéica Apo C 2 = ativa a lipase lipoproteica Apo C 3 = inibe a lipase lipoproteica Apo C 1 = sem atividade
     • Principal causa de hipertrigliceridemia familiar é a mutação que causa deficiência de Apo C 2
   • Apo E
     • Aumenta a afinidade da Apo B ao receptor de LDL, facilitando a remoção de colesterol pelo fígado e pelas celular periféricas.
   • Apo (a)
     • Liga-se de forma covalente a Apo B da LDL formando a lipoproteína (a) que é extremamente aterogênica e pró- inflamatória.

5. Dislipidemia Primária

   • Hipercolesterolemia 1ª
     • Hipercolesterolemia Familiar
       • Autossômico dominante - Mutação no receptor de LDL- cromossomo 19. - Padrão II a de Fredrickson ( CT&gt; 240/ TG&lt; 200 ou nl/ LDL &gt; 190) - Plasma: TRANSPARENTE (limpo) DCV presente nas 2 formas
       • Homozigoto
         • XANTOMAS TENDINOSOS (patognomônico) XANTELASMA
         • LDL > 500 (sem tto)
           • Xantomas
       • Heterozigoto
         • XANTOMAS TENDINOSOS XANTELASMAS
         • LDL entre 250- 490 (sem tto)
           • Sem xantomas
     • Defeito familiar da Apo B 100
       • Apo B 100 é responsável pela afinidade do LDL ao receptor
       • Autossômico recessiva (cromossomo 2) - Tipo II a de Fredrickson - Xantomas tendinosos e xantelasmas - Risco de DCV
     • Hiperlipidemia Familiar Combinada
       • Gene: desconhecido Autossômica dominante - Tipo: II b de Fredrickson (HiperTg e HiperCol &nbsp;CT= 240 a 500 e TG= 200 a 500) ou isolados -LDL &lt; 190 - Aspecto plasma TURVO - &nbsp;NÃO CURSA COM XANTOMAS
       • Sem xantomas
     • Mutação ativadora da PCSK9
       • Proproteína conversate subtilisina/ Kexin tipo 9
       • Autossômica dominante Tipo IIa de Fredrickson HiperCol Plasma LIMPO (transparente)
     • Hipercolesterolemia autossômica recessiva
       • AR (gene ARH)
         • - Dificuldade do LDL de entrar no célula. -Proteína ARH é essencial para a estabilização da ligação do LDL ao seu receptor BE e a internalização desse conjunto- Clínica = da familiar AR
   • Hipertrigliceridemia 1ª
     • Hiperquilomicronemia
       • Autossômico recessivo - Mutação no gene da Lipase lipoprotéica ou na Apo C2 (ativa da lipase) Tipo: I &nbsp;(Fredrickson) QM/ HiperTg CT: 160-400 TG: 1500 a 5000 Teste da geladeira (sobrenadante cremoso) - Xantomas eruptivos - Sem risco CV
     • Hipertrigliceridemia Familiar
       • Gene: desconhecido - Autossômico recessivo - Tipo: IV (Fredrickson) HiperTg (VLDL) Tg: 300 a 1000 e CT&lt; 240 Turvo - Xantomas eruptivos - Risco de pancreatiite
     • Hiperlipidemia Familiar Combinada
       • Gene mutante DESCONHECIDO - Autossômica dominante Tipo II b de Fredrickson
       • A mesma de HiperCol 1ª
   • Hiperlipidemia Mista 1ª
     • Disbetalipoproteinemia
       • Mutação na Apo E - Autossômica dominante Tipo: III (fredrickson) HiperTg= HiperCol&nbsp; CT= 300 a 600 TG 300 a 600 LDL baixo IDL alto Turvo -XANTOMAS PALMARES (patognomonico). - Xantomas tuberosos - Risco CV
     • Hiperlipidemia Familiar Combinada
       • A mesma de HiperCol 1ª
     • Hipertrigliceridemia Mista
       • Gene mutante: desconhecido - Autossômica recessiva - Tipo: V (Fredrickson) HiperTg Baixo C2 &nbsp;(tem QM e VDLD) TG=1500 a 5000 CT 160- 400 - Teste da geladeira &nbsp;(camada inferior turva) - Xantomas eruptivos - Risco CV
   • Distúrbios primários do metabolismo do HDL
     • Hipoalfaproteinemia familiar
       • Autossômica Dominante - Mutação na Apo A1 - HDL &lt; 10- H com HDL &lt; 30 e M com HDL&lt; 40Maior risco de DACDescoberta em Milão = Milano
     • Deficiência de LCAT
       • Deficiência de lecitina- colesterol- acetiltrasferase
       • Autossômica recessiva &nbsp;(RARA) - " Dça olho de peixe"&nbsp;- Colesterol não consegue ser esterificado (a LCAT faz a esterificação do colesterol no plasma) - Opacidade de córnea, anemia normo/normo, IRC, DAC precoce.
     • Doença de Tangier
       • Autossômica recessiva - Baixo níveis de HLD e LDL- Mutação no receptor ABCA1 (receptor que reconhece a apo A1 circulante e libera colesterol livre para ser conjugado com as lipoproteínas)- Amígdalas alaranjadas, hepatoesplenomegalia, opacidade de córnea, DAC, neuropatia periférica. - Não há tto específico
     • Deficiência de CETEP
       • Deficiência da proteína de transferência do colesterol esterificado
       • Autossômica recessiva (RARA) - HDL &gt; 100 (homozigotos) - A redução da CETEP &nbsp;resulta em menor transferência de ésteres de colesterol da HDL para as apo B das lipoproteínas LDL e VLDL, com isso mais ésteres de colesterol são encontrados no HDL e a razão de HDL e CT baixos - Proteção DAC ?????

6. Tratamento Nova diretriz

   • Baixo Risco
     • LDL < 130
   • Risco Intermediário
     • DM sem outra comorbidade
     • LDL < 100
   • Alto Risco
     • DM + 1 ou mais fatores de risco: - HAS - Obesidade ou sobrepeso - Tabagismo -HF de DAC&nbsp; - Dça aterosclerótica subclínica ( Escore de cálcio coronário &gt;10 / Angio Tc de carótidas com placa aterosclerótica/ Placa de carótida &gt; 1,5mm/ Índice tornozelo- braquial &lt; 0,9)
     • LDL < 70
   • Muito Alto Risco
     • LDL < 50
       • DM+ história de IAM, AVC, amputação, revascularização

7. Novas drogas para tto

   • Lomitapide
   • Mipomersen
     • Inibe a síntese de APO B100 e por tanto a formação de LDL
     • Reduz LDL em 25 a 38% - Dose: injetável 1X/ semana 200mg
     • Efeito colateral: - Dor e eritema local de aplicação - Esteatose hepática - Flu-Like
   • Inibidores da PCSK9
     • É um anticorpo monoclonal que inibe a PCSK9 (pró-proteína convertase subtilisina/kexin tipo 9) A PCSK9 fisiologicamente se liga ao receptor &nbsp;de LDL, levando um aumento da degradação do receptor. &nbsp; A medicação, impede a degradação do receptor com isso, maior avides de captura de LDL
     • Medicamentos: - Alirocumab 75 ou 150 mg quinzenal SC (nome comercial: Praluent) - Evolocumab 420mg Mensal SC ou 140mg quinzenal SC (nome comercial: Repatha)- capaz de diminuir 56 a 63% LDL em 30 dias - Diminuição de risco cardiovascular em 20%