esplenectomía por laparoscopia

esplenectomía por laparoscopia

1. Paciente en decibuto lateral ( derecho o izquierdo)

   • previa asepsia y antisepsia
     • colocacion de campos quirurgicos
       • incision en un punto entre el ombligo y el reborde costal (izquierdo o derecho)
         • primer puerto de entrada previo neumoperitoneo con la aguja de veress, donde se introduce el laparoscopio
           • en un segundo trocar de 10 a 12 mm, 2 cm por debajo del reborde costal de la línea axilar anterior, con el cuál se trabajará la mano derecha del cirujano
             • previa revisión de la cavidad, se procede a la sección del ángulo esplénico del colón
               • sección del epiplón gastroesplénico y los vasos cortos, diseccion y ligadura de la arteria esplénica en el borde superior del páncreas o ligadura y sección de las ramas terminales de la arteria y vena esplénica en el nivel del hilio
                 • sección del ligamento esplenorrenal y liberación de la cara posterior del bazo.
                   • sección del hilio esplénico con clips o endogia en los casos de ligadura previa por separado del tronco de la arteria esplénica
                     • introducción de la bolsa plástica de extracción del bazoy se cierra por planos
                       • http://bvs.sld.cu/revistas/cir/vol40_3_01/cir09301.pdf

2. cirugía de wipple por laparoscopia

   • en posición supina se inicia el abordaje del paciente
     • previa asepsia y antisepsia
       • colocacion de campos quirurgicos
         • posteriormente se realiza una incisión subcostal derecha y se disecan planos cuidadosamente
           • se liga el ligamento de Teres y el ligamento falciforme se divide, hasta la altura de la vena cava inferior
             • mediante la maniobra de kocher se expone hasta la tercera parte del duodeno para localizar la vena mesentérica superior
               • localizar la vena porta junto con la vena esplénica después de haber levantado el cuello pancreático con un retractor venoso tipo Cushing
                 • iniciar la la parte superior de la disección, para la cuál es muy útil realizar una colecistecomia
                   • a continuación se abre el ligamento hepatoduodenal se identifica y exponen la artería hepática común y el colédoco, es principal su protección esto conduce inmediatamente a la identificación de la arteria gastroduodenal, qué será ligada para facilitar acceso a la vena porta en el aspecto supeior al páncreas
                     • luego se divide el colédoco y se secciona el estómago distal con una engrapadora, seguido la misma acción en la unión duodenal y el ligamento de treitz.
                       • cortar el páncreas, para lo cuál se colocan suturas hemostáticas primero en el cuerpo se identifica el conducto pancreático y se repara su anastomósis
                         • el asa yeyunal se pasa por el mesocolón seccionado y se realiza una pancreático- yeyunostomía y una colédoco- yeyunostomía 15 cm distal de la segunda
                           • finalmente se realiza la duodeno- yeyunostomía residual para darle continuidad al tracto gastrointestinal y se cierran todos los planos
                             • http://www.medigraphic.com/pdfs/revmedcoscen/rmc-2014/rmc143zg.pdf
   • sleev gástrico
     • anestesía general, asepsia y antisepsia de región abdominal y posición de trendeleburg invertido
       • colocación de puertos
         • el primer puerto de 12 cm supraumbilical
           • a la izquierda de la linea media a 15 cm por debajo de la parrilla costal, insuflando CO2 para obtener un neumoperotonéo de 15 mmHg
             • el puerto para la cámara de 12 cm a la derecha de la línea media en la mitad de la distancia entre el apéndice xifoides y la cicatriz umbilical
               • el puerto para la mano izquierda del cirujano es de 5mm subcostal izquierdo
                 • el puerto para retractor hepático subxifoidede 5 o 10 mm
                   • uno o dos puertos de 5 mm para el primer ayudante
                     • el primero subcostal izquierdo al nivel de la línea axilar anterior y el puerto adicional en caso de requerirse a 10 cm por debajo del anterior
                       • se extrae el hígado en sentido cefálico con una varilla roma de 10 mm
                         • con el uso del bisturí armónico se inicia la disección de la curva mayor entre 2 y 5 cm próximal al píloro hasta identificar y disecar el ángulo de his y el pilar izquierdo
                           • posteriormente se coloca sonda orogástricade 32- 36Fr en la curva menor hasta el pílor, para calibrar la resección gástica
                             • entre 2 y 5 cm del píloro se inicia la resección gástrica con engrapadora hasta el ángulo de his
                               • se lococa drenaje tipo Blake
                                 • finalmente se suturan heridas con monocryl 3/0
                                   • se realiza serie esofagogastroduodenal con material hidrosoluble a las 24 horas del procedimiento con el fin de analizar la anatomía e integridad del tubo gástrico y destacar fugasy obstrucción
                                     • http://www.medigraphic.com/pdfs/endosco/ce-2008/ce084d.pdf
                               • se comprueba hermeticidad con azul de metiléno, se extrae la pieza quirúrgica por el puerto de la mano derecha del cirujano
     • herniolap
       • paciente decúbito súpino
         • previa asepsia y antisepsia
           • colocacion de campos quirurgicos
             • colocacion de campos quirurgicos
               • a través de una incisión infraumbilical se incide la fascia anterior del recto, se desplazan las fibras músculares medialmente hasta visualizarla vaina posterior del recto
                 • por este trayecto se introduce un balón de disección qué se utiliza para disecar la cavidad peritoneal
                   • espacio qué luego se mantiene con un trocar de Hasson para la insuflación de CO2 a una presión de 8 - 100 mmHg
                     • colocación de 2 trocares de 5mm en la línea media con los qué se realizará la disección
                       • el primero se situa suprapúbico y el otro equidistante con el Hasson
                         • cuando la hernia es bilateral este acceso nos permite reparar ambos lados
                           • seguidamente se identifican estructuras: el lígamento de Cooper es el primer elemento anatómico que reconoceremos y nos servirá de referencia inicial
                             • los vasos epigástricos nos ayudarán a reconocer si la hernia es directa o indirecta
                               • por los 2 trocares de 5 mm se introduce un disector y una pinza de agarre, la disección es roma, basada en maniobra de tracción - contracción, evitando el uso de bisturí eléctrico
                                 • la disección se inicia en sentido latero- externo hasta el músculo psoas, sobrepasando el anillo inguinal profundo por la parte superiora fin de evitar los vasos íliacos
                                   • se identifican los elementos del cordón (conducto deferente y vasos espermáticos) rechazando posteriormente el periotoneo por encima de la espina ilíaca antero- supeior
                                     • se identifica el nervio fémoro- cutáneo y el genito- fémoral
                                       • una vez identificadas las estructuras inguinales procederemos a la reducción del defecto herniario.
                                         • en los defectos directos el balón disector ha reducido la hernia y únicamente debemos revisar las estructuras del cordón a fin de evitar una hernia asociada que podríamos olvidar
                                           • en las hernias indirectas el saco debe aislarse habitualmente se encuentra por delante de los elementos del cordón
                                             • colocación de una prótesis de 15 x 15 cm que debe cubrir el orificio miopéctineo en su totalidad, debe sobrepasar el ligamento de Cooper en 2- 3 cm parietalizando los elementos del cordón
                                               • realizamos sistemáticamentela fijación de la malla con Helicosutura
                                                 • colocamos 2 agrafes en el ligamento de Cooper y otro latero- externo en el músculo recto
                                                   • aspiración del gas y cierre por planos
                                                     • http://hospitaligualada.csa.cat/documents/hernioplastia_laparoscopica_tapp_i_tep.pdf, http://www.drjavieracuna.com/assets/herniolap.-articulo-publicad0.pdf

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