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1. [WHAT] Complicações pós cirúrgica por infecção hospitalar causada por microorganismo Mycobacterium abscessus

2. [WHEN] Em 20/10/2006 durante cirurgia de videolaparoscopia na Casa de Saúde Pinheiro Machado

3. [WHY] A contaminação cirúrgica ocorreu devido a microbacteria contraída dos equipamentos utilizados na laparoscopia não desinfetados adequadamente.

4. [WHERE] Centro cirúrgico da Casa de Saúde Pinheiro Machado

5. [WHO] Equipe médica, CME, circulante, instrumentador, equipe de qualidade

6. [HOW] Visando minizar a ocorrência de contaminação por materiais em procedimentos cirurgicos, o seguinte plano de ação deve ser adotado

   • Garantir que a resolução da anvisa RDC Nº 15, DE 15 DE MARÇO DE 2012, seja obedecida na instituição
   • Criação de um Comitê de Processamento de Produtos para Saúde (CPPS) composto por representantes da diretoria, da enfermagem, da equipe médica e da CCIH e responsável do CME, aréa que pode apresentar através de indicadores como esta o cenário do hospital e criar POP (procedimento operacional padrão) das atividades realizadas na central de material e centro cirurgico
     • Fluxo de treinamento interno com equipe de CCIH garantindo que os profissionais estejam aptos a diminuir o risco de contaminação do sitio cirúrgico, limpeza correta da sala cirúrgica, e todas ações necessários para mitigar o risco

7. [How much] Custos relacionados a implantação de um novo processo, porém diminuição na possibilidade de precisar arcar com liminares movidos por pacientes infectados durante procedimento.