Diarreia

Diarreia

1. Mecanismos fisiopatológicos

   • Osmótica: retém líquidos dentro do lúmen intestinal devido a presença de solutos osmóticos ativos e não absorvidos, que carreiam a H2O para dentro da alça
   • Secretora:aumeno da secreção dos fluídos isotônicos da mucosa intestinal
   • Inflamatória: os patógenos invadem a mucosa do intestino, ocasionado resposta inflamtória local ou sistêmica
   • Alteração da motilidade

2. Complicações

   • Desidratação
   • Diarreias de repetição, desnutrição, retardo no desenvolvimento e morte

3. Conceito

   • É a eliminação de fezes amolecidas ou líquidas com uma frequência, igual ou >3
     • Tipos
       • Persistente
         • Quando o quadro diarreico persiste por mais de 14 dias
       • Desenteria
         • Diarreia com presença de sangue e/ou leucócitos nas fezes
       • Crônica
         • Perda de fluídos e eletrólitos nas fezes que ultrapassam 14 dias, com perda entérica fecal de pelo menos 10g/kg/dia (lactentes) e 200g/dia (crianças maiores), com uma frequência superior a 3x dia.
         • Etiologias
           • Infecciosa
             • Agente bacterianos, virais, protozoários, síndrome pós-enterite, doença de Whipple, alterações da microbiota por uso de antibiótico
           • Não infecciosa
             • Diarreia associada a substância exógenas, processo digestivo anormal, má absorção de nutrientes, processos imunes/inflamatórios, defeitos estruturais, defeitos no transporte de eletrólitos e metabólicos, doenças de motilidade, diarreias não específicas, doenças neoplásicas
         • Apresentações clínicas
           • Infecções
             • As síndromes pós-enterites apresentam-se com diarreia grave, sensibilização contra proteínas heterólogas da dieta alimentar, desequilíbrio da microflora e excesso de secreção de enterotoxinas
           • Resposta imune anormal
             • Doença celíaca
             • Doença inflamatória intestinal crônica
             • Enteropatias alérgica, autoimune e colite microscópica
           • Diarreia colerética- ocorrem nos pacientes com má absorção de ácidos biliares
           • Má absorção de carboidrato- intolerância a lactose
           • Má absorção proteica intestinal
           • Má absorção de gordura
           • Alterações da motilidade
           • Defeitos estruturais dos enterócitos
           • Tumores neuroendócrinos
         • Diagnóstico
           • Anamnese
             • Idade, características das evacuações, sinais e sintomas associados
           • Exame físico
             • Estado nutricional
           • Laboratorial
             • Testes para avaliação de função digestivo-absortiva, pancreática e inflamatória
             • Marcadores sorológicos não invasivos
               • Anticorpos antitransglutaminase e antiendomísio (doença celíaca),
               • p-ANCA-RCUI e ASCA para doença de Crohn
               • Prova de absorção da D-xilose- observa a integridade da mucosa intestinal
           • Imagem
             • US abdominal- observa-se espessamento da parede intestinal e + Doopler é possível sugerir áreas com envolvimento inflamatório
             • Enterotomografia e enterorressonância
         • Tratamento
           • Correção do equilíbrio acido-básico e dos eletrólidos
           • Crianças com esteatorreia- dieta enteral com gordura composta de triglicérides de cadeia média
           • Casos graves- dietas semielementares com proteína parcialmente ou extensamente hidrolisada. A dieta enteral deve ser através da sonda nasogástrica ou gastrostomia
           • Suplementar as vitaminas e oligoelementos, zinco, drogas antimicrobianos
           • Nutrição parental prolongada e o transplante intestinal
       • Aguda
         • Ter duração de até 14 dias
         • Etiologias
           • Não infecciosa
             • Alergias
             • Intolerâncias e erros alimentares
             • Medicamentos
           • Infecciosa
             • Vírus
               • Rotavírus
               • Norovírus
               • Adenovírus
               • Astrovírus
             • Protozoários
               • Crysptosporidium parvum
               • Cyclospora cayetanesis
               • Giardia intestinalis
               • Entamoeba histolytica
             • Bacteriana
               • Escherichia coli enteropatogênica (EPEC)
                 • Lactentes e adultos
                 • Quadro clínico: diarreia sem muco, sem sangue, dor abdominal, vômitos e febre
               • Escherichia coli enteroagregativa (EagEC)
                 • Crianças e adultos
                 • Quadro clínico: diarreia líquida e persistente, portador assintomático
               • Shigella spp
                 • S. sonei mais frequente S. flexneri endêmica em país em desenvolvimento, mais grave S. dysenteriae tipo 1 (toxina Shiga) Diarreia do viajante
                 • Quadro clínico: invasiva, inflamatória, enterocolite, SHU, febre alta, dor abdominal intensa
               • Salmonella spp
                 • Mais de 2.000 sorotipos, lactentes idosos e imunocomprometidos Animais são reservatórios
                 • Quadro clínico: Diarreia, náuseas, vômitos, dor abdominal, febre moderada
               • Aeromonas
                 • Ingestão de água e de alimentos contaminados
                 • Quadro clínico: diarreia secretora
               • Plesiomonas
                 • Beber água não tratada, lavar alimentos consumidos crus e para recreação
                 • Quadro clínico:Diarreia líquida, febre, calafrios, náusea e vômitos; casos graves: disenteria
               • Clostridium difficille
                 • Uso prévio de antibiótico, diarreia nosocomial
                 • Quadro clínico:Diarreia líquida ou disenteria
               • Vibrio cholerae
                 • Início abrupto
                 • Quadro clínico: Vômitos e diarreia líquida semelhante à água de arroz, levando à desidratação e até ao choque hipovolêmico
               • Yersinia enterocolítica
                 • Ingestão de água e de alimentos contaminados ou de forma direta por transfusão de sangue Pode sobreviver em alimentos congelados Acentuado tropismo pelo sistema linfático Íleo terminal e tecido linfoide são alvos
                 • Quadro clínico:Enterocolite, linfadenite mesentérica e inflamação do íleo; pode mimetizar apendicite aguda; pode também causar bacteremia com focos de metástases; febre, diarreia, dor abdominal; pode ter leucemia e mais raramente sangue
               • Escherichia coli enteroinvasiva (EIEC)
                 • >2 anos e adultos
                 • Quadro clínico: desenteria, febre, cólica, mal-estar
               • Campylobacter spp
                 • Lactentes; aves domésticas são fonte de contaminação
                 • Quadro clínico: diarreia líquida ou disenteria, dor abdominal, náuseas, vômitos, cefaleia e dores musculares
               • Escherichia coli entero- -hemorrágica (EHEC)
                 • Gado é o principal reservatório
                 • Quadro clínico: enterocolite, colite hemorrágica
               • Escherichia coli enterotoxigênica (ETEC)
                 • Diarreia do viajante ou diarreia do lactente
                 • Quadro clínico: diarreia líquida, abundante, sem sangue, dor abdominal e febre baixa
         • Fisiopatologia
           • Os microrganismos desenvolvem fatores de virulência que ultrapassam a barreira de proteção do intestino (pH ácido gástrico, a flora bacteriana, peristaltismo intestinal, as mucinas, a superfície luminal dos enterócitos, fatores antimicrobianos e sistema imune entérico)
         • Autolimitada
         • Diagnóstico
           • Principalmente clínico
           • Anamnese
             • Duração da diarreia, características das fezes, n° de evacuações por dia, vômitos (n°/dia)
             • Febre, diurese (volume, cor e o tempo da última micção, uso de medicamentos, doenças prévias, estado geral, queixas com outros sistemas
             • Sede, apetite, tipo e quantidade oferecida de líquidos e alimentos após o inicio da diarreia
             • Viagem recente, contato com pessoas que teve diarreia, ingestão de alimentos suspeitos, além do uso prévio de antibióticos
           • Exame físico
             • Avaliação nutricional
             • Classificar o estado de hidratação do paciente
           • Exames laboratoriais não é rotina
             • Hemograma-anemia, leucograma, ionograma, ureia, creatinina, função renal
             • Fezes- pH fecal, substâncias redutoras, leucócitos, hemácias, sangue oculto e coprocultura
             • ELISA- para vírus e pesquisa de toxina para Clostridium
         • Tratamento
           • Usar o plano A,B ou C de acordo com o grau de hidratação do paciente
           • Antibióticos- usar quando há presença de sangue nas fezes, comprometimento do estado geral ou em cólera grave
             • Crianças
               • Ciprofloxacino: 15mg/kg a cada 12 horas via oral, por 3 dias
               • Ceftriaxona: 50 a 100 mg/kg, intramuscular, 1x dia, por 2 a 5 dias
           • Antiparasitários- utilizado apenas para amebíase e giardíase
           • Zinco
             • 1x ao dia, durante 10 a 14 dias
             • Até 6 meses de idade: 10mg/dia
             • Maiores de 6 meses: 20 mg/dia
           • OBS: NÃO usar antidiarreicos e antieméticos
           • Probióticos
           • Manter dieta adequada
           • Hidratação venosa
             • Além do plano C usar em casos de vômito intratável, falha na TRO por via oral ou nasogástrica, diarreia profusa, íleo paralítico, irritabilidade, sonolência, ausência de melhora após 24 h de SRO
           • OBS: em casos de vômitos persistentes administrar por sonda nasogástrica 20 ml/kg/h, durante 4 a 6 horas
         • Prevenção
           • Aleitamento materno exclusivo durante 6 meses e depois alimentação adequada para a idade
           • Usar água tratada
           • Saneamento básico adequado
           • Alimentos bem preparados e conservados
           • Vacinação contra rotavírus e sarampo
           • Boas práticas de higiene pessoal

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