DRGE- TTO

DRGE- TTO

1. Mapa 5

2. Tratado de gastro

3. TTO CIRÚRGICO

   • Os procedimentos cirúrgicos + utilizados são as FUNDOPLICATURAS TOTAIS e PARCIAISfeitas pela via laparoscópica, nas quais o esôfago distal é envolvido pelo fundo do estômago em 360° e 270°, respectivamente
     • Associa-se a elas o FECHAMENTO DO HIATO ESOFÁGICO, fazendo-o retornar ao seu diâmetro normal. Nesses casos, o obj. é RESTAURAR O SEGMENTO INTRA-ABDOMINAL DO ESÔFAGO, mantendo-o em posição anatômica, recriando uma zona de alta pressão na junção esofagogástrica. △ assim, a COMPETÊNCIA DO ESFÍNCTER e indiretamente melhora-se a habilidade de clareamento do corpo esofágico e desaparecimento do processo inflamatório péptico que o refluxo estava promovendo.
       • Técnicas+ utilizada internacionalmente: FUNDOPLICATURA TOTAL para os quadros de DRGE sem alteração da motilidade. Sabe-se que em 93% dos casos ela é consequente à inflamação esofágica já referida e que, uma vez corrigido o refluxo com a operação, o esôfago volta ao movimento peristáltico normal.
         • ATENÇÃO especial deve ser dedicada a esses casos, e estudo manométrico é necessário para descartar dismotilidade por outra causa que não o refluxo, por ex, a acalasia. Caso se comprove que há alteração motora orgânica e não somente a funcional reacional, as fundoplicaturas parciais são aceitas como indicação preferencial e realizadas com válvulas longas.
           • As hérnias PARAESOFÁGICAS têm a mesma forma de abordagem cirúrgica que as de deslizamento, devendo ser adicionada ao procedimento a ressecção do saco herniário, que normalmente é volumoso
   • Condutas operatórias: indicações, técnicas e táticas
     • Os consensos nacionais ou internacionais, sugerem a correção cirúrgica nas seguintes condições
       • 1-Esofagites recidivantes após tratamentos bem conduzidos, de no mínimo seis meses
         • 2- PCTS que apresentem complicações da DRGE, inclusive as extraesofágicas
           • 3- perspectiva de uso de inibidores da bomba de prótons por longos anos
             • 4- hérnias de grande volume em pacientes com risco de volvo ou perfuração
               • 5- ▽ Idade
     • Indicação subjetiva: Quando os sintomas afetam a qualidade de vida
     • os melhores resultados das operações ocorrem nos casos em que o tto clínico promoveu bom resultado e, por entendimento entre o médico e o paciente, houve opção pela conduta cirúrgica
     • A normalização da motilidade esofágica e o △ da pressão do EEI com o uso de medicamentos, embora tão desejados como forma de tratamento da DRGE, ainda não foram totalmente alcançados
       • OPERAÇÃO ANTIRREFLUXO, (via laparotômica OU videolaparoscópica) é desenhada para ▽ a exposição esofágica ao suco gástrico pela criação de um mecanismo antirrefluxo sobre o EEI
         • Como uma câmara de ar circular envolvendo o esôfago abdominal, quando ela se expande pela presença de ar deglutido durante a alimentação, “estrangula” o esôfago distal, a peristalse axial gástrica distal fisiológica empurra progressivamente o ar para o duodeno, e a válvula vai gradativamente afrouxando, livrando a zona esfincteriana da compressão pneumática extrínseca
           • • NOVA TÉCNICA- não disponível no Brasil- Este consiste em um sistema que utiliza um pequeno anel expansível composto por contas de titânio magneticamente imantadas que promove o aumento mecânico da função do esfíncter esofágico inferior
               • O aparelho é implantado por via laparoscópica no esôfago distal ao nível da junção esofagogástrica. A atração magnética entre cada conta △ a pressão do EEI. Quando ocorrem pressões maiores, as forças magnéticas são sobrepassadas, permitindo funções com deglutição, eructação e vômitos. A eficácia e a segurança desse aparelho foram prospectivamente testadas e apresentaram ▽ significativa dos sintomas relacionados com a DRGE, com relevante melhora na qualidade de vida dos pacientes relacionada à DRGE e 80% dos pacientes atingindo a normalização do pH esofágico.
                 • Houve▽ significativa da dose do IBP utilizada e, na maioria dos pacientes, a sua suspensão. Não foram observados efeitos adversos importantes. O procedimento não altera significativamente a anatomia gástrica e pode ser revertido, se necessário

4. ACOMPANHAMENTO PÓS OPERATÓRIO

   • É realizado com os mesmos métodos utilizados para o diagnóstico: EDA, pHmetria esofágica de 24 horas, esofagograma com videofluoroscopia, se possível, e manometria
   • Não existe imperiosa necessidade de acompanhamento para os casos em que esses pacientes não apresentam recidiva dos sintomas e não têm complicações pépticas
   • COM presença de ESÔFAGO DE BARRETT: quando da indicação cirúrgica, há necessidade de acompanhamento preferencialmente endoscópico e biópsia da seguinte maneira:
     • SEM DISPLASIA- o seguimento pode ser a cada 3 anos; COM DISPLASIA DE BAIXO GRAU: a cada ano; COM DISPLASIA DE ALTO GRAU: revisão da lâmina por outro patologista independente. SE confirmação de diagnóstico, o paciente deve ser encaminhado à cirurgia ou à ablação endoscópica
   • RACIONAL DA INDICAÇÃO CIRÚRGICA
     • Sem tto, os pacientes com DRGE podem desenvolver erosões confluentes por toda parede esofágica e úlceras. A cronicidade das lesões pode provocar formação de fibrose da mucosa e estenose e, ainda, o desenvolvimento do esôfago de Barrett e sua possível malignização
     • O uso de medicamentos controla a doença, mas não possibilita a cura do refluxo
     • Nos pacientes com ESÔFAGO DE BARRETT, há necessidade de CONTROLE ENDOSCÓPICOS para monitorar a possível TRANSFORMAÇÃO MALIGNA DO EP. que, apesar de baixa incidência, pode ocorrer. Estudos são feitos para ablação endoscópica do epitélio colunar e, se bem-sucedidos, poderão liberar os pacientes com o neoepitélio de seguimento preventivo
     • Embora eficientes, as drogas atuais não reduzem o refluxo e a inativação de componentes não ácidos do conteúdo gastroduodenal (pepsina, bile, suco pancreático) e não modificam as causas subjacentes, tais como a hipotensão do EEI e o alargamento do hiato esofágico
     • Alguns pacientes necessitarão de tto por toda a vida, e os sintomas, bem como a esofagite, poderão retornar ao cessar a medicação. Isso obriga o uso contínuo, elevando os custos do tratamento e expondo os pacientes aos efeitos adversos do uso dos medicamentos por muitos anos. Essas condições sugerem opção ao tratamento cirúrgico.
   • Alguns tem RECIDIVA dos sintomas que podem estar relacionados às desordens da motilidade esofágica e não causadas pela fundoplicatura
     • + frequentes são a ACALASIA e ESPASMOS esofágicos difusos associados ao quadro.NECESSÁRIO acompanhamento pós-operatório e a melhor avaliação se faz com o uso do esofagograma baritado e idealmente com deglutograma
       • Permitindo a simulação da deglutição de alimentos líquidos, pastosos e sólidos, o deglutograma mostra com clareza o distúrbio motor que existe e serve de parâmetro de comparação ao resultado cirúrgico
     • A DISFAGIA em vários níveis de intensidade é o sintoma + freq relatado pelos pacientes no pós-operatório
       • Aproximadamente na metade dos casos, ela desaparece ao redor de 5 ou 6 s
         • Poucos são os persistentes e, quando existirem, há necessidade de dilatações endoscópicas que podem melhorar o quadro. Contudo, se no prazo de seis meses, apesar das dilatações, o quadro disfágico continuar, há necessidade de considerar o fechamento exagerado do anel hiatal
           • A fibrose que se forma é muito resistente e não cede ao processo dilatatório- é preciso ter em mente que houve complicação no hiato e nova abordagem cirúrgica laparoscópica deve ser considerada.

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